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Cystectomie (ablation de vessie) et dérivation urinaire

La cystectomie est l’intervention chirurgicale qui consiste à retirer la vessie en cas de cancer ou en cas de dysfonctionnement majeur secondaire à une maladie neurologique par exemple ou les séquelles des traitements comme la radiothérapie.

Il s’agit d’une intervention qui est aujourd’hui bien codifiée mais qui peut être mal tolérée chez les patients fragiles.

Une fois la vessie retirée, le chirurgien met en place un système de dérivation permettant de suppléer à la vessie et d’évacuer l’urine produite par les reins. Le système de dérivation (reconstruction d’une vessie ou poche à l’extérieur) est choisi en fonction de la cause de la cystectomie et des capacités du patient à supporter une intervention plus lourde.

En cas de cystectomie pour cancer, chez l’homme, la cystectomie est associée à un curage ganglionnaire et l’exérèse (ablation) de la prostate ; chez la femme, la cystectomie est conjuguée à un curage ganglionnaire et l’exérèse de la paroi antérieure du vagin, et de l’utérus. 

  • La cystectomie est le traitement de référence pour les patients souffrant d’un cancer de vessie infiltrant le muscle (TVIM), la forme le plus sévère de cette maladie. L’ablation de vessie est alors très précédée d’une chimiothérapie lorsque la fonction rénale le permet.
     
  • Elle peut être prescrite en deuxième action thérapeutique à des malades atteint d’un cancer de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM), moins sévère.  La chirurgie devient en effet nécessaire si l’on constate des récidives précoces du cancer malgré les résections tumorales (retrait de la tumeur sur l’organe) et la thérapie BCG (traitement médicamenteux) prescrits en première intention.
     
  • On procède enfin à l’ablation de la vessie chez certains patients ayant une maladie neurologique ou subissant des traitements lourds (radiothérapie) qui altère le fonctionnement de la vessie. Celle-ci ne remplit plus son rôle de continence et de réservoir, ce qui affecte considérablement la qualité de vie et la fonction rénale.

Cette intervention nécessite une préparation attentive, en particulier pour les patients plus fragiles (antécédents cardiaques, traitements anticoagulants, diabète…), d’autant plus qu’elle est précédée d’une chimiothérapie qui a ses propres effets secondaires.

Plusieurs consultations (cardiologue, anesthésiste) sont nécessaires avant l’intervention, dont la date est fixée avec le patient et l’équipe chirurgicale. Sont alors prodigués les conseils d’usage pour les 10 jours qui précèdent l’intervention : repos, alimentation légère, arrêt du tabac, pas d’alcool…

Les étapes de l’intervention

  • L’entrée en hospitalisation se fait la veille de l’intervention ; une préparation intestinale est parfois nécessaire. Les infirmières et l’équipe médicale revoient le dossier et les derniers examens
     
  • L’intervention commence par une préparation par l’infirmier anesthésiste qui accueille le patient, s’assure de son identité. L’anesthésiste met un cathéter de péridurale sous anesthésie locale pour contrôler la douleur en post opératoire, puis endort le patient totalement.
     
  • L’intervention chirurgicale peut être réalisée par laparotomie (incision sous le nombril) ou par coeliochirurgie avec ou sans assistance robotique. Les principes sont les mêmes : il s’agit de procéder au retrait de la vessie, qui peut être suivi d’un curage ganglionnaire en cas de cancer de la vessie.
     
  • La cystectomie est suivie d’une dérivation urinaire afin de permettre l’élimination des urines de l’organisme. Trois types de dérivation sont envisageables en fonction de la situation du patient.
    - La néo-vessie iléale
    Il s’agit de construire une vessie artificielle de toutes pièces, à partir d’un segment d’intestin (l’iléon). Le morceau d’intestin est façonné par le chirurgien afin de lui donner une forme de réservoir. Celui-ci est ensuite connecté aux uretères (tubes véhiculant l’urine depuis les reins) ainsi qu’à l’urètre (tube permettant l’évacuation des urines lors de la miction). Cette néo-vessie, implantée à l’intérieur de l’abdomen, permet l’évacuation des urines par les voies naturelles.

    - La dérivation continente cutanée
    Il s’agit du même procédé que la néo-vessie, en cela que l’on crée un nouveau réservoir à partir d’un segment de l’intestin. La différence tient au fait que ce réservoir n’est pas connecté à l’urètre pour une évacuation de l’urine par les voies naturelles, mais relié par un tube à un orifice cutané permettant au patient d’effectuer des vidanges manuelles régulières (toutes les 6 heures).

    - La dérivation urétero-iléale selon Bricker
    Le chirurgien prélève un segment d’intestin qu’il connecte aux reins par les uretères. Ce segment, dont on conserve la forme tubulaire, est ensuite relié à la peau à proximité du nombril. L’extrémité du segment apparaît alors comme un orifice visible sur l’abdomen (stomie) ; il sert de support à une poche externe de recueil des urines, fixée contre le corps. Le patient doit alors apprendre à vider et changer cette poche régulièrement.  

  • La cystectomie justifie dans la plupart des cas une surveillance en soins intensifs. En effet, la période post opératoire immédiate est marquée par le contrôle de la douleur, de la fonction urinaire et du bon fonctionnement des dérivations, ainsi que de la reprise du transit.
     
  • La douleur est palliée par la prescription d’antalgiques, de préférence en évitant la morphine qui peut retarder la reprise du transit et en utilisant le cathéter de péridurale.
     
  • La fonction urinaire est surveillée par des prises de sang. L’urine est drainée par des sondes : une dans chaque rein et une dans le réservoir ou la stomie. Le site opératoire est drainé par un ou deux drains extériorisés de part et d’autre de l’incision abdominale.
     
  • L’équipe veille à ce que le patient soit rapidement levé et reprenne une autonomie le plus rapidement possible. L’écoute du patient est fondamentale, pour le contrôle de la douleur et l’acceptation psychologique de l’intervention par le patient.
     
  • La durée d’hospitalisation est au minimum de 10 jours. Le patient devient progressivement autonome afin de vivre un retour au domicile dans de bonnes conditions.
     
  • La sonde gastrique est retirée entre 24 et 48 heures ; les sondes urétérales sont retirées entre 8 et 10 jours, la sonde vésicale entre 10 et 12 jours.
     
  • Le patient est revu rapidement en consultation, afin que l’équipe s’assure : du bon fonctionnement des stomies ou du remplacement vésical et adapte les traitements et la surveillance par une infirmière ou des aides à domicile, si nécessaire. 

La cystectomie est une intervention qui entraîne des séquelles sur les fonctions urinaires et sexuelles.

La sexualité et la fertilité sont altérées :

  • Chez l’homme, en raison du nécessaire retrait de la prostate au moment de l’ablation de la vessie, ce qui entraîne une perte de certains mécanismes de l’érection.
  • Chez la femme : du fait de l’exérèse partielle du vagin.

La continence (capacité à contrôler l’émission d’urine) est très modifiée, quel que soit le type de dérivation. Les stomies urinaires nécessitent le port de poches collectrices, ce qui n’est pas toujours facile en particulier pour les patients handicapés ou dont l’état général est altéré.

Les dérivations urinaires comme les remplacements de vessie sont continentes le jour pour plus de 80 % des patients, mais la nuit, les patients doivent se réveiller pour vider la vessie et éviter d’avoir des fuites.