Dissection aigue de l’aorte

La dissection aigue de l’aorte est une pathologie vasculaire liée principalement à l’hypertension artérielle. Elle peut être rapidement mortelle selon sa localisation et de ce fait elle nécessite aussi bien un diagnostic rapide qu’une prise en charge dans un centre spécialisé pratiquant la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle.

La DAA est une déchirure partielle de la paroi de l’aorte (à savoir le gros vaisseau partant du cœur et distribuant le sang aux organes), résultant le plus souvent d’un problème d’hypertension, ou plus rarement d’une anomalie de constitution du tissu de l’aorte (comme la maladie de Marfan). Si la rupture totale de l’aorte n’est pas immédiate, ceci est dû au fait que ce vaisseau est formé de trois couches distinctes. Aussi, dans le cas de la DAA, les couches les plus internes se déchirent, permettant au sang de s’engouffrer dans la paroi de l’aorte et de créer un deuxième trajet (appelé faux chenal). Deux types de DAA sont décrites : celles qui concernent l’aorte ascendante et celles qui ne la concernent pas. Cette distinction est fondamentale car, pour une raison encore inconnue, les DAA qui concernent l’aorte ascendante ont un risque majeur et imminent de rupture (et donc de décès du patient), alors que celles qui ne touchent pas l’aorte ascendante ne présentent presque pas de risque de rupture.

Typiquement, la DAA se manifeste par une douleur à type de coup de poignard au milieu de la poitrine, irradiant dans le dos puis vers le bas du dos. Cette douleur est brutale, intense, angoissante, et peut même être accompagnée d’une perte de connaissance. Un homme hypertendu de plus de 50 ans doit y penser à titre systématique, surtout s’il se sait porteur d’un anévrisme de l’aorte. Cependant, d’autres manifestations peuvent être présentes come une hémiplégie, une douleur abdominale. Ces manifestations cliniques sont la conséquence d’un défaut de perfusion des organes comme le cerveau ou les intestins, à cause de la déchirure des branches de l’aorte. Enfin, dans certains cas ultimes, la maladie peut se présenter d’emblée par une mort subite. 

Tous les patients présentant une DAA sont à prendre en charge dans un milieu hospitalier. En effet, et selon le type de dissection, une sanction chirurgicale urgente peut s’imposer dans un centre pratiquant la chirurgie cardiaque. Le conditionnement du patient doit comporter des antalgiques pour soulager la douleur et des antihypertenseurs afin de réduire le risque de rupture. Le temps d’accès à un centre adapté à la prise en charge est primordial car on estime que la mortalité de la DAA est d’environ 1% par heure en cas d’atteinte de l’aorte ascendante à partir de l’apparition des symptômes.

L’examen le plus important dans le bilan et le diagnostic de la DAA est le scanner de l’aorte. Il permet d'affirmer le diagnostic, de rechercher le retentissement sur le cœur (insuffisance cardiaque, saignement autour du cœur ?) ou sur les organes irrigués par l’aorte (recherche de signe de mauvaise perfusion comme pour le cerveau, les intestins ou encore les reins). Il permettra surtout de préciser les segments de l’aorte concernés par la DAA afin de poser ou non une indication chirurgicale urgente. Il pourra enfin en cas de doute diagnostic être complété par une échographie transthoracique. 

La DAA est une pathologie grave et souvent mortelle. Au vu des séries publiées dans la littérature, la mortalité en cas de chirurgie avoisine 20%, y compris dans des mains expertes. De ce fait, un traitement chirurgical, même s’il reste la priorité en cas d’atteinte de l’aorte ascendante, devra être discuté en fonction du « terrain » du patient (âge, fonction cardiaque préexistante, fonction rénale, antécédents neurologiques…). En cas de chirurgie, celle-ci est effectuée sous circulation extracorporelle. Elle va consister à remplacer l’aorte ascendante afin d’éliminer le risque de rupture. Pour faire ce geste qui nécessite d’arrêter le cœur et de le vider temporairement de son sang, une circulation extracorporelle est établie par l’intermédiaire d’une machine qui va remplacer le bloc cœur-poumon (faisant office de pompe et d’oxygénateur).

En cas de DAA ne touchant pas l’aorte ascendante, le risque de rupture est extrêmement faible. Persiste cependant la problématique du défaut de perfusion des organes qui arrive chez certains patients. Dans ce cas, des traitements endovasculaires (par l’intérieur des artères) pourront être pratiqués avec une réussite assez intéressante. Le plus souvent, il s’agit d’introduire par l’intermédiaire d’une artère située dans le pli de l’aine, une prothèse montée sur ressort (ou stent) afin de colmater la déchirure qui a causé la DAA.

Le traitement endovasculaire est actuellement en cours de développement dans le traitement des DAA touchant l’aorte ascendante qui, à ce jour, reste chirurgical. Ce traitement n’est pas aussi avancé que dans le cas de l’aorte descendante car il se heurte encore à des impératifs de matériel et d’anatomie. Cependant, nous pouvons envisager dans les deux à trois années à venir un aboutissement d’efforts issus de la collaboration entre chirurgiens et industriels.

La dissection aigue de l’aorte représente un véritable cataclysme pour l’organisme. Les patients se plaignent d’une fatigue importante allant jusqu’à deux ans après la déclaration de la maladie, même si la prise en charge médico-chirurgicale a été optimale. Quoi qu’il en soit, le message à garder est que la DAA est une maladie de toute la vie. En effet, la déchirure de l’aorte fragilise l’ensemble de cette dernière. Ceci entraine un risque important d’évolution vers l’anévrisme. De ce fait, une surveillance annuelle par scanner ainsi qu’une visite systématique chez le chirurgien s’impose, même si le patients ne présente aucune gêne ni plainte. En effet, ces derniers ne doivent pas oublier qu’une seconde avant la survenue de la dissection, ils ne présentaient la non plus ni gêne, ni plainte.