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Cancer de la vessie

Les tumeurs de vessie sont la 7° cause de cancer chez l’homme. Le plus souvent, un ou plusieurs polypes constitués de cellules cancéreuses se développent dans la vessie et restent superficiels, sans danger immédiat d’invasion dans le muscle vésical.

Plus rarement, il s’agit de tumeurs qui envahissent d’emblée le muscle de la vessie avec un risque important de dissémination dans les ganglions et les organes sous forme de métastases.

Il est important de définir dès le diagnostic les deux profils car les traitements seront très différents :

  • le traitement des tumeurs superficielles vise à stopper l’évolution locale par une résection (ablation) tumorale, puis à limiter le risque de récidive par des traitements locaux intra vésicaux
  • le traitement des tumeurs invasives doit stopper l’évolution de la maladie par l’association d’une ablation totale de la vessie et d’une chimiothérapie. 

Le principal facteur de risque du cancer de la vessie, sous toutes ses formes, est le tabac, plus particulièrement pour les personnes qui ont une consommation de longue durée (10 à 20ans).

D’autres facteurs interviennent probablement comme l’exposition aux colorants, solvants et autres toxiques de l’industrie. La possibilité d’une exposition professionnelle doit toujours être évoquée au diagnostic. Le lien entre la cause et la maladie sera établie par un spécialiste de la médecine du travail.

Les tumeurs qui se développent dans la vessie entraînent rapidement des saignements ou une gêne permanente sous la forme de mictions (vidange des urines) fréquentes et pressantes.

Le sang dans les urines (hématurie) est le principal symptôme et doit amener à une consultation rapide chez l’urologue. Une échographie abdominale est souhaitable ainsi qu’une analyse d’urine (ECBU). 

Le diagnostic des tumeurs de vessie repose sur :

  • Une analyse d’urine (ECBU) pour confirmer et quantifier la présence de sang dans les urines.
  • Une échographie vésicale qui atteste de la présence d’une masse sur la paroi de la vessie ;
  • Un examen endoscopique (cytoscopie, fibroscopie).
    • Si l’échographie n’a pas apporté la preuve d’une tumeur, l’examen est réalisé en consultation par introduction d’un endoscope porteur d’une caméra dans le canal de l’urètre ; un gel anesthésiant appliqué localement permet au patient de tolérer l’inconfort de cet acte. Grâce à l’endoscope, l’urologue des Hospices Civils de Lyon peut examiner la vessie en totalité, et mettre en évidence la ou les tumeurs présentes sur la paroi interne de la vessie (muqueuse). Cet examen en consultation ne permet pas de réaliser de prélèvement de la tumeur.
    • Si l’échographie a révélé une tumeur ou si le saignement est important et nécessite une intervention immédiate, l’urologue doit procéder à une résection tumorale (retrait de tumeur) endoscopique sous anesthésie générale. L’objectif de cette intervention est de détruire en totalité le ou les polypes et d’en adresser des fragments au laboratoire d’anatomo-pathologie, pour un diagnostic précis de la nature de la tumeur.

L’analyse biologique de la tumeur permet de la classifier et d’en préciser le risque. La classification comprend deux paramètres : le degré d’invasion de la tumeur dans la vessie (stade) et le degré de mutation des cellules cancéreuses qui composent la tumeur (grade).

On distingue alors deux grands types de tumeurs :

  • Les tumeurs superficielles, qui n’envahissent pas en profondeur le muscle de la vessie. On les nomme TVNIM (tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle). Cette catégorie comporte des tumeurs de différents niveaux de risques évolutifs.
  • Les tumeurs invasives, qui pénètrent le muscle vésical (TVIM – tumeurs de la vessie infiltrant le muscle). Le niveau d’envahissement du muscle donne déjà une évaluation du risque évolutif, mais un bilan plus approfondi (examen des ganglions et des organes abdominaux et thoraciques par un scanner) doit confirmer s’il y a extension ou non à d’autres organes (métastases).

 

  • Un polype non infiltrant et de bas grade justifiera d’une simple surveillance par cystoscopie à 3, 6 mois et 12 mois ou par échographie annuelle en l’absence de récidive.
  • Un polype micro infiltrant de grade élevé ou la présence de nombreux polypes justifiera un traitement complémentaire par instillation endovésicale
  • Un polype cancéreux ou infiltrant justifiera d’un bilan complémentaire (scanner et scintigraphie) et d’une chirurgie d’exérèse totale de la vessie.

Le traitement de première ligne consiste à procéder à la résection des tumeurs.

Le traitement initial est la résection de la ou des tumeurs qui doit être complète. Le plus souvent, la résection est complétée d’une instillation intra vésicale d’AMETYCINE. Il est parfois nécessaire de refaire un examen sous anesthésie pour s’assurer de l’absence de tumeur résiduelle. Le traitement initial est le plus souvent suffisant car dans la plupart des cas, le risque de récidive est faible. En revanche pour les risques intermédiaires ou élevés de récidive, un traitement complémentaire doit être réalisé.

TUMEURS SUPERFICIELLES TVNIM

  1. Risque faible défini par : tumeurs de stade Ta, faible grade, un seul polype de petite taille < 3 cm et lorsqu’il ne s’agit pas d’une récidive : les patients sont simplement surveillés par un examen endoscopique à 3 mois puis un examen annuel en l’absence de récidive
  2. Risque élevé défini par : toutes les tumeurs de haut grade, ou de stade T1 ou le Carcinome in situ : les patients doivent avoir dans un premier temps un contrôle endoscopique sous anesthésie pour de nouveaux prélèvements. En l’absence de résidu de cancer et avec la quasi certitude qu’il ne s’agit pas d’une tumeur envahissant le muscle, les patients doivent être traités par instillations intravésicales de BCG avec un traitement d’entretien de 3 ans au moins
  3. Risque intermédiaire représenté par toutes les autres options : en particulier les tumeurs de bas grade récidivantes ou multifocales. Ces tumeurs doivent également faire l’objet d’un traitement complémentaire par instillation intravésicales de chimiothérapie (AMETYCINE) ou bien de BCG avec un traitement d’entretien de 1 an au moins.

TUMEURS INVASIVES TVIM

A ce stade, il s’agit de traitements qui combinent la chimiothérapie et la chirurgie voir la radiothérapie dans certaines situations. La décision est donc multi disciplinaire, prise par un collège de spécialistes : urologues, et oncologues et radiothérapeutes qui vont préciser la séquence des traitements.

Lorsque le bilan ne montre pas de métastase, le traitement repose sur l’association de la chimiothérapie suivie de l’exérèse de la vessie avec une dérivation urinaire (uro stomie ou remplacement iléal de la vessie)

Lorsque le bilan retrouve des métastases, le traitement repose sur la chimiothérapie et la décision de poursuivre par l’exérèse de la vessie dépend de nombreux facteurs incluant le risque d’évolution locale de la tumeur avec l’altération de la fonction urinaire et les douleurs chroniques.

TUMEURS SUPERFICIELLES (TVIM)

Le suivi des tumeurs superficielles repose sur l’examen endoscopique de la vessie en consultation. Il est souhaitable d’associer à cet examen un prélèvement d’urine pour une analyse cytologique (cytologie urinaire)

Le risque évolutif de ces tumeurs est principalement la récidive. C’est la raison pour laquelle, les patients qui ont une tumeur de risque intermédiaire ou élevé doivent avoir un traitement complémentaire par instillations endovésicales.

Le risque de progression (récidive avec un grade ou un stade supérieur) des tumeurs est également à considérer pour les patients à risque intermédiaire et à fortiori à risque élevé. La surveillance doit être plus intense avec un examen endoscopique de la vessie tous les trois mois le temps du traitement par instillation (1 à 3 ans) puis espacés à un contrôle tous les 6 mois pendant au moins 3 ans. Il faut également associer à la surveillance un examen annuel par scanner Thoraco Abdomino Pelvien (TAP).

 

TUMEURS INVASIVES (TVIM)

La surveillance repose essentiellement sur le scanner TAP à la recherche d’une récidive du cancer qui peut être locale ou à distance (métastases). Les examens sont fréquents, trimestriels ou semestriels en fonction du stade de la tumeur.  

En cas de récidive métastatique, une chimiothérapie est nécessaire. Il y a aujourd’hui une nouvelle classe de médicaments qui sont des modulateurs de l’immunité anti tumorale et qui seront disponibles dès que leur évaluation sera achevée.

Quel que soit le stade de la tumeur, le diagnostic de cancer de vessie va altérer la qualité de vie.

Pour les cancers superficiels (TVNIM) le patient doit subir des contrôles fréquents, accepter la possibilité d’une récidive qui même si elle est de risque faible va lui imposer une nouvelle période de traitement par instillation et de surveillance. C’est la raison pour laquelle l’équipe médicale doit être particulièrement attentive à la douleur, à l’émotion et apporter du mieux qu’elle peut son soutien voire le compléter par une assistance psychologique.  Heureusement, la plupart des patients peuvent espérer une guérison.

Pour les cancers infiltrants (TVIM) les patients ont une qualité de vie altérée d’une part dans l’immédiat en raison du risque vital que représente ce type de cancer et  d’autre part en raison du handicap lié à la dérivation urinaire et l’altération de la sexualité. Lorsque la période de traitement cancérologique (chimiothérapie et chirurgie) est terminée les handicaps sont pris en charge par l’équipe urologique. Celle-ci est présente pour s’assurer du bon fonctionnement des dérivations cutanées et des remplacements de vessie. Dans cette situation le soutien psychologique est souhaitable.