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Lithotricie extracorporelle

Le principe

C’est une méthode extra corporelle, donc non invasive, utilisant des ondes de choc ultrasonores produites par un générateur, et traversant la peau et les tissus mous sans les altérer. Ces ondes de choc sont dirigées sur le calcul par un système de visée à repérage radiographique et/ou échographique très précis, et libèrent leur énergie au contact du calcul.

Le but est de réduire le calcul en une multitude de fragments qui seront ensuite éliminés avec les urines, par les voies naturelles dans les jours ou les semaines suivant le geste. Il n’y a donc pas d’ouverture chirurgicale.

La mise en place d’une sonde urétérale entre le rein et la vessie (dite sonde « JJ ou double J») peut être nécessaire dans le cadre du traitement. En fonction de la taille, de la résistance du calcul et de la réponse au traitement, une ou plusieurs séances peuvent être nécessaires. 

Le déroulement de la séance

Il s’agit habituellement d’une hospitalisation de jour (entrée le matin de la séance, à jeun, et sortie dans l’après-midi). On peut pratiquer le geste simplement sous traitement analgésique par voie orale, ou sous traitement sédatif, nécessitant la présence de l’anesthésiste (l’urologue détermine les modalités du traitement en fonction de la localisation et de la dureté du calcul).
Le traitement dure moins d’une heure, et se fait allongé sur la table de traitement, avec repérage du calcul au cours du traitement par radiographie et/ou échographie.
Un ballon rempli d’eau et couvert de gel d’échographie est alors mis au contact de la peau pour permettre aux ondes de chocs de se propager jusqu’au calcul pour le fragmenter. Le nombre d’impacts est déterminé par l’urologue.

Contre-indications absolues
La grossesse, la prise d’anti-coagulants ou les troubles de la coagulation.

Contre-indications relatives

  • L’obésité (difficultés de repérage et problèmes de positionnement sur la table chez les patients de plus de 150 kg). 

Un calcul obstructif s’accompagnant de fièvre ou une obstruction complète de l’uretère en aval du calcul.

  • Hospitalisation la veille ou le matin même de l’intervention, pas de préparation particulière, à jeun selon les instructions de l’anesthésiste, avec un bilan comprenant une prise de sang pour contrôle de la coagulation et un examen d’urine de moins de 14 jours. Cette intervention n’est pas réalisable s’il y a une infection urinaire, ce qui justifie le bilan par ECBU.
  • Installation au bloc opératoire, anesthésie et préparation du champ opératoire par un antiseptique local. Introduction du résecteur  par l’urètre qui peut nécessiter une dilatation. Cet appareil est muni d’un système optique relié à une caméra et une anse diathermique qui  permet de réséquer la ou les tumeurs et de faire la coagulation. Il est parfois nécessaire d’améliorer la visibilité des tumeurs en utilisant un agent fluorescent. Dans ce cas, une heure avant l’intervention, une solution contenant l’agent est instillée dans la vessie. Le chirurgien utilise alors un résecteur muni d’une lumière qui rend les tumeurs fluorescentes.
  • Temps opératoires : introduction de l’appareil, observation en lumière blanche et en lumière fluorescente. Les tumeurs et leur localisation sont notées ; les tumeurs sont réséquées d’abord en superficie puis plus profondément pour avoir du muscle vésical. Coagulation soigneuse de toutes les zones de saignement, élimination des copeaux, mise en place d’une sonde vésicale.
  • Suites de l’intervention : la surveillance repose sur la vérification que la sonde ne se bouche pas et que le saignement s’arrête, en général dans les heures qui suivent l’intervention. L’hospitalisation est courte, elle dépend de la durée de sondage et de la récupération physique qui est habituellement très rapide. La sortie s’accompagne de conseils sur le risque de complications.

Les fragments de calcul s’éliminent par les voies naturelles dans un délai compris entre quelques jours et quelques semaines. Habituellement les urines sont colorées de sang de quelques heures à quelques jours. Les douleurs (habituellement modérées) pouvant survenir correspondent à l’élimination des fragments. Un traitement symptomatique (anti-inflammatoire et anti-spasmodique) pour calmer ces douleurs éventuelles est donc prescrit. On conseille également de boire abondamment pour éliminer les fragments. En cas de douleurs importantes (coliques néphrétiques), il faut au contraire diminuer les boissons.

Une consultation de contrôle est prévue 4 semaines après le traitement, avec une radiographie simple et éventuellement une échographie de l’appareil urinaire.

L’élimination des fragments peut prendre de quelques jours à quelques semaines. Il est conseillé de filtrer les urines et de conserver les fragments pour qu’ils soient analysés pour déterminer la nature exacte du calcul.

Les complications de ce traitement sont rares :

  • Risque d’obstruction de l’uretère par les fragments en cours d’élimination: colique néphrétique. Les patients doivent consulter leur urologue en cas de douleurs non calmées par les traitements antalgiques, et/ou en cas de fièvre (t°> 38,5°C)
  • Risque d’hématome rénal (0,1 %) souvent dû à un trouble de la coagulation ou à la prise d’un anti-coagulant ou d’un anti-agrégant plaquettaire.