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Prise en charge nutritionnelle de la maladie rénale chronique

Publié le 21-11-2017
Dans un article paru dans le "New England Journal of Medicine" en novembre, le Pr Kalantar-Zadeh (Californie) et le Pr Fouque (Lyon) font le point sur la prise en charge nutritionnelle de la maladie rénale chronique.

Les reins ont pour fonction principale l’élimination des déchets produits par les protéines alimentaires et la régulation de l’eau et du sel contenus dans l’organisme. Leur fonction est puissante et permet de s’adapter à des situations d’apports très variables selon les populations (insuffisance ou excès alimentaires) et les conditions climatiques (été-hiver).

Dans les populations occidentales les apports alimentaires en protéines sont largement excédentaires aux besoins. Les protéines sont transformées en urée. En cas de maladie rénale chronique, ils ne peuvent plus correctement éliminer l’urée qui s’accumule dans le sang, avec également d’autres toxines. Cet empoisonnement progressif de l’organisme l’affaiblit, et s’accompagne de divers symptômes : hypertension artérielle, anémie, nausées. L’excès de sel peut s’accompagner d’un excès d’eau et d’une prise de poids, surmenant le cœur. Lorsque les malades sont trop fatigués et que les médicaments quotidiens ne sont plus suffisamment efficaces, les néphrologues proposent une greffe de rein ou une dialyse chronique.

Depuis de nombreuses années, nous savons qu’il faut diminuer les apports alimentaires en protéines pour diminuer la production d’urée et les symptômes d’empoisonnement du sang. Cette intervention reste délicate et insuffisamment proposée aux patients. Lorsqu’elle est proposée, elle n’est pas toujours suivie par les patients par manque d'accompagnement. L’article des Pr Kalantar-Zadeh (UC Irvine Health) et Pr Fouque (Service de néphrologie, dialyse et nutrition rénale, Université Claude Bernard Lyon 1) fait le point sur ces raisons, et propose des solutions de renforcement afin de la rendre plus pratique et mieux comprise par les équipes soignantes et les patients.

Dans cet article, ils proposent pour les patients porteurs d’une maladie rénale modérée à sévère un apport de protéines réduit à environ 0.6 grammes par kg de poids et par jour (les apports occidentaux sont d’environ 1.35 g/kg/jour) soit une réduction de plus de 50%. Il faut tendre vers une alimentation plus végétarienne, avec moins de protéines animales (on peut néanmoins manger un steak de 100g par jour). Il faut faire attention à ne pas réduire les calories (minimum 30 kcal/kg/jour) ce qui pourrait entrainer un amaigrissement qui doit être évité. IL faut réduire les plats industriels préparés qui contiennent du phosphore ajouté (conservateur) que les patients malades des reins ne peuvent plus correctement éliminer. On conseille de limiter le sel à 6 voire 4 g par jour afin de soulager le cœur et réduire les œdèmes. Le calcium alimentaire doit être contrôlé ainsi que les apports en vitamine D pour renforcer les os qui se fragilisent avec la maladie rénale. L’alimentation doit comporter plus de fibres alimentaires afin de diminuer l’absorption du phosphore, augmenter le transit intestinal et réduire l’excès de potassium sanguin. Les fibres alimentaires vont améliorer le microbiote intestinal qui est de mauvaise qualité an cours de la maladie rénale. Enfin, on privilégiera les huiles mono ou polyinsaturées (olive, tournesol, colza) au beurre et graisses saturées.

Le tableau 1 de l’article montre les bénéfices métaboliques et l’amélioration de la qualité de vie par cette intervention nutritionnelle. Le tableau 2 montre les apports détaillés que l’on conseille aux patients. Ils nécessitent l’intervention régulière d’un diététicien deux à trois fois par an et surtout au début de la prise en charge. Ce soutien diététique est un frein au suivi optimal des patients car il n’est pas pris en charge sauf à l’hôpital ou dans certains réseaux de soins.

Nutritional Management of Chronic Kidney Disease
Kamyar Kalantar-Zadeh, M.D., M.P.H., Ph.D., and Denis Fouque, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2017; 377:1765-1776 | November 2, 2017 | DOI: 10.1056/NEJMra1700312