Prothèse de cheville (arthroplasties de cheville)

Une pathologie douloureuse et invalidante de la cheville peut se voir proposer deux solutions : soit l'arthrodèse (le blocage) de la cheville, soit le remplacement (la prothèse). Nombre de chirurgiens s'orientent encore plutôt vers l'arthrodèse, en raison de la haute technicité requise pour la mise en place d'une prothèse de cheville d'une part, mais également parce que les résultats de la prothèse de cheville sont en cours d'évaluation : nous n'avons pas de certitude quant à son devenir au long cours (> 10 ans). Ainsi en France, 500 prothèses de cheville sont posées par an, pour 2 000 arthrodèses de cheville réalisées.

  • En cas d’arthrose de la cheville, ce qui correspond à une usure mécanique des surfaces articulaires : le cartilage, entre 2 os : le tibia et le talus. Ceci entraîne un frottement os contre os, ce qui est responsable des douleurs.
     
  • Les causes de cette arthrose sont multiples : essentiellement dans des contextes traumatiques (séquelles de fractures ou d’entorses de cheville à répétition), de maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde par exemple) ou de malformation du pied (pied plat, séquelle de pied bot par exemple), mais parfois primitive.
     
  • Manifestations cliniques :
    - Douleurs mécaniques (liées à une activité physique : marche, station debout, conduite …) s’améliorant au repos et évoluant le plus souvent par poussées
    - Enraidissement de la cheville avec diminution des mobilités pour fléchir ou étendre la cheville
    - Gonflement de la cheville
    - Craquement, difficulté à marcher…
     
  • Comment en faire le diagnostic ?
    - L’arthrose est suspectée à l’interrogatoire devant la présence des symptômes mentionnés au-dessus, une histoire évocatrice (fracture …).
    - L’examen médical confirme la localisation des douleurs, avec un gonflement de la cheville, une limitation des mobilités. On peut également mettre en évidence des facteurs favorisants (cheville instable suite à de multiples entorses, déformation suite à un traumatisme ancien ou depuis la naissance).
    - Les radiographies comparatives de cheville, en charge, confirment le diagnostic montrant une diminution de l’épaisseur du cartilage, et une production osseuse anormale (« ostéophytes ») liée à la souffrance articulaire.
     
  • Quelle est l’évolution spontanée ?
    - Une fois l’arthrose installée (cartilage usé), il n’y a aucun médicament à l’heure actuelle permettant de « refaire » du cartilage.
    - L’évolution ne peut donc aller que dans le sens de l’aggravation de l’usure.
    - Malgré tout, certains traitements permettent de stabiliser le retentissement (douleur, limitation pour marcher…) et de retarder une chirurgie.

Traitement médical (non chirurgical)
- Traitement médicamenteux de la douleur (antalgiques, anti-inflammatoires) notamment lors des poussées douloureuses.
- Kinésithérapie pour assouplir la cheville, renforcer les autres articulations et autres techniques pour traiter la douleur (physiothérapie …).
- Port de semelles orthopédiques (réalisées par un pédicure podologue) ou chaussures adaptés (réalisés par des professionnels, sur mesure) permettant de stabiliser certaines déformations, de limiter certains mouvements douloureux.
- Correction d’un excès de poids.
- Injections intra-articulaires de corticoïdes (à visée « anti-douleur ») ou pour lubrifier l’articulation (viscosupplémentation mais n'ayant pas démontré leur efficacité au niveau de la cheville).

Traitement chirurgical
- Dans certains cas, il peut être proposé au début des symptômes, par exemple avec une « ostéotomie » (coupes osseuses permettant de corriger une déformation). Il s’agit d’un traitement « conservateur » (sans toucher ou en conservant les surfaces articulaires).
- Sinon il sera proposé quand le traitement médical (non chirurgical) n’est plus efficace :

  • soit une « arthrodèse » qui consiste à bloquer par du matériel (vis, plaque) l’articulation usée, bloquant donc les mobilités de la cheville, mais laissant persister un peu de flexion plantaire dans les articulations sous-jacentes du médio-pied.
  • soit une prothèse qui consiste à remplacer les surfaces articulaires. Elle se compose de 2 pièces métalliques : l’une fixée sur la partie basse du tibia et l’autre sur le talus avec une pièce en polyéthylène (polymère "plastique") permettant l’articulation entre les deux et qui peut être soit mobile (prothèse à 3 composants) soit fixe (prothèse à 2 composants).
  • L’intervention dure en moyenne 1h30 et se pratique soit sous anesthésie générale soit en endormant le membre inférieur (anesthésie péridurale).
  • La durée d’hospitalisation est d’environ 4-5 jours principalement pour vérifier l’absence de complications sur le plan de la cicatrisation et lutter contre la douleur (« pompe » à morphine…)
  • Nous réalisons une incision verticale en avant de la cheville pour exposer les 2 os constituant cette articulation (tibia et péroné), puis après libération des tissus rétractés nous retirons ce qui reste de cartilage usé. Les coupes osseuses sont faites avec une instrumentation adaptée pour avoir une taille et un positionnement correspondant parfaitement à chaque patient.
  • Pour être le plus précis, ces différentes étapes sont faites sous contrôles radiographiques répétés pendant l’intervention.
  • Dans de nombreux cas, d’autres gestes complémentaires associés peuvent être nécessaires (stabilisation ligamentaire, allongement tendineux, ostéotomies, ….) qui sont adaptés au besoin de chaque patient.
  • Un traitement anti-douleur sera mis en place et adapté au besoin ; un traitement anticoagulant est également mis en place pendant 30 jours pour limiter le risque de phlébite.
  • Dans les suites, la cheville sera immobilisée dans une gouttière en résine pendant 21 jours tout en permettant la surveillance de la cicatrice et la réalisation des pansements.
  • La marche est possible à partir du 2e jour post-opératoire mais avec interdiction d’appuyer sur la jambe pendant 15 jours. Ensuite l’appui sera autorisé, uniquement avec une botte de marche du commerce.
  • Pour retrouver les mobilités de la cheville, une rééducation sera nécessaire pendant au minimum 3 mois.
  • L’arrêt de travail est en moyenne de 4 à 6 mois.
  • Complications pendant l’opération : fracture osseuse, lésion tendineuse. Rares, elles sont surtout prévenues par l’expérience de votre chirurgien.
  • Les difficultés de cicatrisation : c’est le risque principal, qui dépend de chaque patient (problème de vascularisation, diabète et surtout tabagisme) et qui nécessite une surveillance initiale rapprochée. Ceci peut favoriser la survenue d’une infection.
  • L’infection : malgré toutes les précautions de désinfection et de préparation cutanée, toute incision chirurgicale est à risque secondaire d’infection, surtout au niveau du pied. Ce risque est très largement aggravé par le tabagisme, et certaines maladies (diabète) ou prise de médicaments (corticoïdes, immunosuppresseurs…).

Le tabagisme multiplie par 3 à 5 les troubles de cicatrisation et l'infection ; la plupart des chirurgiens imposent un arrêt complet du tabagisme au moins 6 semaines avant la chirurgie et 3 mois après.

  • Complications non spécifiques : phlébite, allergie ou intolérance médicamenteuse.
  • Douleurs chroniques : dans certains cas et sans explications évidentes, il peut persister des phénomènes douloureux prolongés.
  • La raideur : tout geste chirurgical sur une articulation peut entraîner une diminution des mobilités, le plus souvent temporaire. C’est pourquoi des séances de kinésithérapie seront nécessaires.
  • Complications spécifiques à la prothèse de cheville :
    - mobilisation des pièces métalliques par défaut d’ancrage (« descellement »)
    - usure des implants
    - géodes
    - taux de survie de 80 à 90% à 10 ans

De manière précoce ou plus tardive, ces complications ne se traduisent pas toujours par douleurs. C’est pourquoi un « passeport de suivi » vous sera remis, et une surveillance régulière clinique et radiologique sera réalisée.
Il existe maintenant un registre de surveillance national, pour mieux évaluer sur le long terme le bénéfice des prothèses .

Les prothèses totales de hanche et de genou sont mises en place chaque année par dizaines de milliers en France (130 000 prothèses de hanche par an). Ces prothèses laissent espérer des taux de succès de plus de 95% après 10 ans. L'articulation de la cheville est particulière, et sa prothèse de conception récente.
Afin de mieux évaluer les résultats des prothèses, l'Association Française de Chirurgie du Pied (AFCP) a décidé, avec le soutien et en accord avec les exigences récentes de la Haute Autorité de Santé, de tenir un registre national des prothèses totales de cheville.
Depuis 2005, le  CNEDIMTS (Comité National d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des technologies de santé) de la HAS (Haute Autorité de Santé) émet tous les 5 ans des avis pour définir les conditions de remboursements des Prothèses de cheville agréés en nom de marque. Elle avait recommandé en 2010 de réserver « les arthroplasties de cheville aux centres réalisant au minimum 10 implantations par an depuis au moins 3 ans », et en 2015 « à un nombre limité de centre ayant l’expertise et l’entrainement minimale nécessaire et contribuant au registre national mise en place ».

Registre des prothèses de cheville avec notamment le nombre de prothèses de cheville par centre :
http://www.afcp.com.fr/wp-content/uploads/2016/09/Bilan-REGISTRE-PTC-centre-poseurs-Juin-2012-Juin-2014.pdf
http://www.afcp.com.fr/wp-content/uploads/2016/10/Rapport-Registre-PTC-AFCP-2016-Besse-9-oct.pdf

Explication sur l’intérêt et la mise en place du registre de surveillance :
http://www.afcp.com.fr/wp-content/uploads/2012/06/AFCP-suivi-des-PTC-27Juin2012.pdf

Lettre d’information pour le suivi des patients avec prothèse de cheville :
http://www.afcp.com.fr/wp-content/uploads/2012/06/Lettre-info-patient-suivi-Protheses-Cheville.pdf