Rétrécissement valvulaire aortique

Le rétrécissement aortique (RA) est la pathologie cardiaque la plus fréquente en Europe chez les personnes de plus de 70 ans. Il représente un enjeu de santé majeur, autant sur le plan de la prise en charge que sur les coûts qu’il engendre en termes d’économie de santé. De ce fait, plusieurs évolutions sont apparues ces dernières années, cherchant principalement à alléger la prise en charge d’une part, et à réduire les durées de séjour d’autre part. Le RA se manifeste le plus souvent par une calcification des feuillets de la valve aortique (valve se trouvant à la sortie du cœur), réduisant de ce fait son jeu d’ouverture, et donc demandant au cœur un effort supplémentaire pour éjecter le sang afin d’irriguer l’organisme. Le traitement consiste dans la majorité des cas à remplacer la valve aortique afin de rétablir un passage sanguin normal entre le cœur et l’aorte.

Le rétrécissement aortique peut rester asymptomatique (sans symptôme) pendant une longue période, grâce à la formidable capacité d’adaptation du cœur. Cependant, quand le jeu des feuillets de la valve devient très limité, le premier signe est l’essoufflement à l’effort, puis au repos. Cet essoufflement tend à aller crescendo avec le temps. Cependant, certains patients ne notent pas d’aggravation, car ils s’adaptent tout simplement à leur maladie en réduisant progressivement leur activité. Un autre mode de révélation est la syncope à l’effort, ainsi que les troubles du rythme cardiaque. Enfin, dans certains cas ultimes, la maladie peut se présenter d’emblée par une mort subite 

Tous les patients présentant un RA significatif (voir plus bas) peuvent être éligibles à une prise en charge. Celle-ci consiste en plusieurs mesures : hygiéno-diététiques (contrôle du poids, arrêt du tabac et de l’alcool, réduction des excitants comme le café), médicales (traitement visant à soulager les efforts cardiaques comme les béta bloquants), et enfin un remplacement valvulaire aortique dont la technique sera adaptée au patient (âge, morbidité associée, antécédents chirurgicaux…). Il est à noter que chez les patients « asymptomatiques », le remplacement valvulaire aortique amène un net bénéfice en termes de survie, ce bénéfice étant déjà retrouvé 2 ans après la prise en charge.

L’examen le plus important dans le bilan et le diagnostic du RA est l’échographie cardiaque transthoracique. Elle permet d'affirmer le diagnostic, de rechercher le retentissement sur le cœur (insuffisance cardiaque ?) ou de voir s’il existe d’autres maladies cardiaques associées (autres valves cardiaques, aorte). Elle pourra le cas échéant en cas de doute diagnostic être complétée par une échographie transœsophagienne  (en introduisant une sonde dans l’œsophage afin d’être au contact du cœur). Le bilan comporte presque systématiquement (au moins au-delà de l’âge de 40 ans) une coronarographie qui a pour but de rechercher des lésions associées des artères du cœur (présentes chez environ 15 % des patients). Le RA significatif se définit par un gradient de pression à travers la valve (mesuré en millimètres de mercure, supérieur à 40), ainsi qu’une surface de valve réduite (inférieure à 1cm²).

Le remplacement valvulaire aortique (RVA) est une intervention courante en chirurgie cardiaque. Elle consiste, après avoir ouvert le sternum en longueur, à ouvrir l’aorte à sa racine, à enlever la valve malade et la remplacer par une prothèse artificielle. Pour faire ce geste qui nécessite d’arrêter le cœur et de le vider temporairement de son sang, une circulation extracorporelle est établie par l’intermédiaire d’une machine qui va remplacer le bloc cœur-poumon (faisant office de pompe et d’oxygénateur). C’est l’une des techniques les plus anciennes et les plus sures en chirurgie cardiaque. Cependant, l’évolution récente a permis des avancées majeures dans l’approche de cette maladie. Tout d’abord, les chirurgiens ont cherché à réduire considérablement la voie d’abord, soit en réalisant des mini-sternotomies (on découpe à peine le quart du sternum pour accéder à la valve), soit en passant entre deux côtes à droite du sternum par l’intermédiaire d’une incision de 4 à 5cm, soit enfin par vidéochirurgie dans certaines mains expertes (comme dans le cas de la chirurgie de la vésicule biliaire).

Une autre approche s’est développée depuis environ dix ans : les valves implantée par cathéter, ou valves percutanées (TAVI). Ces valves « nouvelle génération » sont montées en ponctionnant une artère fémorale et le plus souvent sous anesthésie locale, puis implantées à la place de la valve aortique native sans retirer cette dernière (la prothèse va plutôt « écraser » la valve native pour l’ouvrir). Cette approche, encore en cours d’évaluation, permet une réhabilitation plus rapide pour les patients d’une part, et également, du fait de l’absence d’anesthésie et de circulation extracorporelle, de traiter des patients fragiles, le plus souvent récusés pour la chirurgie à cause d’un risque opératoire majeur d’autre part. Si le TAVI n’est pas actuellement proposé pour tous les patients, ceci est dû au faible recul de la technique (durabilité des prothèses), et de l’absence d’innocuité de cette approche comparativement à la chirurgie qui, elle, a des résultats bien connus dans le temps. Cependant, le TAVI représente clairement la voie d’avenir.

Selon les techniques, les voies d’abord et le type de prothèse implantée, les suites et la surveillance ne sont pas les mêmes. Toutes les précautions sont prises pour limiter les risques mais des problèmes peuvent toujours arriver. Nous ne listons ici que les plus fréquents ou les plus graves liés spécifiquement à cette intervention.

Il existe en effet deux types de prothèses pouvant être implantées : les prothèses mécaniques (composées de céramique et de carbone), ayant l’avantage de durer à vie mais nécessitant la prise régulière d’anticoagulants oraux afin d’éliminer le risque de formation de caillots, et les prothèses biologiques, issues de tissus animal, ne nécessitant pas la prise d’anticoagulant mais ayant une durabilité limitée (entre 8 et 20 ans, d’autant plus courte que les patients sont jeunes). Les valves mécaniques sont plutôt réservées aux patients de moins de 65 ans avec une bonne espérance de vie, le biologiques pour ceux de plus de 70 ans, sachant qu’il existe une zone « grise » entre 65 et 70 ans ou le type de prothèse sera au cas par cas. Il faut savoir enfin que les valves implantées par cathéter (TAVI) sont exclusivement des valves animales.

Après une chirurgie cardiaque classique, le patient passe en moyenne une nuit de surveillance en réanimation, après laquelle il intègre le service de chirurgie. Les drains thoraciques posés lors de l’opération sont souvent retirés au deuxième jour et le patient retrouve son autonomie (dans les limites de sa mobilité préopératoire) au troisième jour. Le séjour hospitalier dure environ 6 jours après la chirurgie. En cas de TAVI, les patients sont levés au deuxième jour postopératoire, mais la sortie malgré cela reste vers le 5^ème au 6^ème jour du fait de la fragilité des patients à qui cette approche est proposée.