Transplantation rénale : préparation et suivi des patients porteurs d’une greffe de rein

La transplantation rénale, lorsqu’elle est possible prolonge et améliore le confort des patients en cas de défaillance ultime de la fonction rénale, en transplantant un nouveau rein sain. Elle permet de stopper la dialyse chronique.
Si la greffe à partir d’un donneur décédé reste la plus développée en France, la greffe à partir d’un donneur vivant, qui offre de nombreux avantages est également possible. En effet, comme il est possible de vivre avec un seul rein, une personne volontaire et en bonne santé, peut donner un rein à l’un de ses proches dans les conditions définies par la loi.
Il y a en France entre 3 500 et 3 700 transplantations rénales par an et environ 200 transplantations rénales sur Lyon.

Que le donneur soit décédé ou vivant, la greffe est envisageable après le début de la dialyse chronique. Elle est aussi possible avant le début de la dialyse, lorsque la fonction rénale (DFG) est inférieure à 20 ml/mn/1,73 m². Si un membre de l’entourage propose de donner un rein, il est plus facile d’envisager une greffe avant même que le traitement par dialyse ne soit nécessaire.

Cette transplantation est soumise à des règles immunologiques très précises car chaque individu possède des caractéristiques différentes (comme par exemple le groupe sanguin) et il faut veiller à une compatibilité optimale entre les caractéristiques immunologiques du rein du donneur et celles du receveur, de façon à limiter le risque de rejet de la greffe. Des traitements immunosuppresseurs auront pour tâche de limiter ce risque de rejet et leur bonne observance est primordiale.

Le Service de néphrologie, dialyse et nutrition rénale de l'hôpital Lyon Sud réalise le bilan pré-transplantation et adresse ensuite le patient à l’équipe de transplantation. Le Service de transplantation, néphrologie et immunologie clinique de l'hôpital Edouard Herriot sera en charge d’examiner le dossier et d’inscrire le patient sur la liste de transplantation rénale, de réaliser la greffe rénale et d’assurer le suivi immédiat post-opératoire

Avant de pouvoir être inscrit sur la liste de transplantation, un bilan pré-greffe doit être réalisé. Ce bilan a pour objectif de répondre à trois questions :

•  la greffe est-elle réalisable et dans quel délai ?
•  quels en sont les risques à court et moyen terme ?
•  quel est le traitement immunosuppresseur le plus adapté ?

Pour cela un bilan médical complet doit être réalisé pour répondre à ces questions. Un examen cardiovasculaire complet (épreuve d’effort, échographie cardiaque, doppler des artères, ...), un examen des voies urinaires (scanner abdominal, échographie abdominale ..), un bilan  infectieux, et autres examens jugés pertinent par l’équipe de transplantation sont nécessaires.   

La délivrance d’une information par l’équipe médicale sera faite sur le parcours avant la greffe, sur la réalisation de la greffe, les contre-indications, le traitement immunosuppresseur ; le suivi et les effets indésirables.

L’équipe de transplantation procède à une étude minutieuse du dossier au terme du bilan. En fonction des résultats, il est possible que des traitements préalables à la greffe soient proposés, par exemple une intervention chirurgicale (ablation d’un rein en cas de polykystose rénale, traitement d’un anévrisme de l’aorte, etc.) ou l’éradication d’un foyer infectieux (sinusite chronique, abcès dentiares, caries…). S’il n’y a pas de contre-indication, le patient est inscrit sur la liste de transplantation rénale de l’Agence Nationale de Biomédecine.

L'Agence de Biomédecine répartit les greffons obtenus de donneurs décédés selon les règles d'attribution nationale et sous réserve de compatibilité immunologique. Le rein est prélevé par une équipe chirurgicale et est envoyé en urgence dans le centre hospitalier du patient receveur. Lorsque le greffon est reçu dans le centre du receveur, les médecins vérifient à nouveau sa compatibilité. Le rein sera ensuite transplanté en fosse iliaque droite le plus souvent (bas ventre) où il faudra le relier à la circulation sanguine artérielle et veineuse et aux voies urinaires (vessie ou uretère).

Le temps d'attente pour l'obtention d'un greffon est variable et dépend du groupe sanguin. 31 % des patients seront greffés dans la première année d’inscription, 39 % entre 1 et 3 ans, et 15 % après 5 ans.

En cas de procédure via un donneur vivant, une première équipe prélève le rein du donneur dans une salle opératoire et dans une deuxième salle contiguë, le receveur est préparé pour qu'on lui greffe le rein au même moment.

Pour éviter le rejet du rein transplanté, un traitement immunosuppresseur sera administré immédiatement après la greffe rénale.

La haute autorité de santé a défini les contre-indications à la greffe :

• un âge de plus de de 85 ans
• un cancer évolutif
• une maladie infectieuse non contrôlée
• une maladie cardio-vasculaire ou respiratoire sévère rendant impossible une anesthésie générale
• une maladie psychiatrique non stabilisée
• une démence ou une autre  incapacité à prendre sérieusement et avec rigueur des médicaments
• une obésité majeure

Certaines de ces maladies peuvent être traitées, stabilisées ou évoluer favorablement. Une transplantation pourra alors être envisagée dans un second temps.

Pour toute informations supplémentaires, vous pouvez vous référer au site de la haute autorité de santé

La réalisation de la greffe nécessite une hospitalisation de 2 à 4 semaines dans le Service de transplantation, néphrologie et immunologie clinique de l'hôpital Edouard Herriot. La sortie de l’hôpital n’est envisagée qu’après une large information. Elle est réalisée par l’équipe médicale sur la prise régulière et indéfinie de médicaments immunosuppresseurs, indispensables pour conserver le bon fonctionnement du greffon, et sur les modalités du suivi médical.

En effet, un suivi régulier est impératif, avec des examens cliniques et biologiques à des dates précises et la réalisation d’une ou plusieurs biopsies rénales.

Il est à noter que les médicaments visant à éviter le rejet diminuent les défenses immunitaires et peuvent être responsables de complications (infectieux, cardio-vasculaires, néoplasique) dont la prévention ou le traitement justifient ce suivi médical régulier à vie.

Des programmes d'éducation thérapeutique peuvent être proposés :

• En-jeu greffe : éducation thérapeutique du patient transplanté rein ou rein/pancréas
• Rein qu'à toi : Education thérapeutique pour les adolescents transplantés rénaux et leurs parents