Un patient est passé de l’état végétatif à l’état de conscience minimale

Suite à la stimulation de son nerf vague, un patient a montré des améliorations significatives dans l’attention, le mouvement et l’activité cérébrale. Ce résultat est rapporté dans l'article Restoring consciousness with vagus nerve stimulation, publié le 25 septembre dans Current Biology. Cet essai, réalisé dans le cadre d’une collaboration avec l’Institut des sciences cognitives Marc Jeannerod, a impliqué plusieurs équipes des Hospices Civils de Lyon et tout particulièrement le SRPR (service de rééducation post-réanimation) dirigé par le Docteur Tell et le Pr Luauté et d’autres médecins et équipes de l’hôpital neurologique, le Pr Guenot et le Dr Bourdillon (neurochirurgiens), le Dr André-Obadia (neurologue, neurophysiologiste). 

Une étude répondant à toutes les exigences des protocoles de recherche
L’essai de stimulation du nerf vague d’un patient réalisée par l’Institut des sciences cognitives Marc Jeannerod (CNRS / Université Claude Bernard Lyon1) et les HCL a été supervisé et autorisé par le Comité de Protection des Personnes et l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament au printemps 2014. Les 2 instances ont demandé quelques modifications afin d’améliorer le protocole et le traitement du patient a débuté en janvier 2016. L’étude s’est arrêtée en septembre 2016. Les chercheurs ont alors analysé les nombreuses données dans l’objectif de rédiger une publication.  Le protocole prévoyait que, si le patient répondait positivement aux stimulations, celles-ci pouvaient être poursuivies avec une durée limitée.  Conformément à cette règle et à la demande de la famille, le patient a pu bénéficier de la stimulation jusqu’en mars 2017, dans le cadre d’un suivi rapproché. Il est malheureusement décédé d’une pathologie sans rapport avec l’étude le 26 juin 2017. L’article a été proposé au Current Biology au mois de mai et accepté par la revue avec des demandes de corrections le 2 juin.
Le protocole prévoit, pour la poursuite de l’étude (3 autres patients), la réunion d’un comité de surveillance indépendant, avec des experts externes. Ce comité de surveillance analysera les éléments du suivi du premier patient et se prononcera avant toute nouvelle inclusion de patient.

Le respect des directives de la famille

La famille du patient a expressément demandé aux médecins de ne pas mentionner la mort de leur proche. Celle-ci disait éprouver de la fierté que leur enfant ait participé à faire avancer la science et ne voulait pas qu’il y ait d’amalgame entre la stimulation et le décès d’ailleurs survenu après la fin de l’étude. Les chercheurs ont donc respecté cette demande. Le respect de la volonté des familles est au demeurant une règle permanente et intangible dans toute communication émise par l’établissement.
Les auteurs de l’étude rappellent qu’il s’agit, pour le moment, d’une étude sur un seul cas et que les résultats doivent être accueillis avec enthousiasme pour l’espoir qu’ils suscitent mais aussi avec prudence car les effets restent modestes en termes  de modification comportementale.

Le nerf vague déclencheur de l’éveil ?

L’idée originale s’appuie sur des travaux scientifiques chez l’animal et chez l’homme ayant montré que le nerf vague peut stimuler certaines structures impliquées dans l’éveil. L’objectif était donc de tester si la stimulation du nerf vague, utilisée en pratique courante dans le traitement de l’épilepsie, peut améliorer la vigilance voire le niveau de conscience chez des patients ayant un trouble de conscience chronique. Après avis favorable du comité de protection des personnes et de l’ANSM, un premier patient a pu être inclus. L’équipe a choisi un patient qu’elle connaissait depuis de nombreuses années et dont l’état végétatif était considéré comme parfaitement stable. "Un patient diagnostiqué en état végétatif selon les critères internationaux, ne montrant aucun signe depuis de très longues années. Ainsi, si des changements étaient observés après cette intervention, ils ne pouvaient être attribués au hasard." Explique Angela Sirigu, de l'Institut des sciences cognitives de Lyon. La famille était d’accord et très motivée. Elle a été intimement associée à toutes les étapes de l’étude.

Un implant thoracique a été posé dans le patient par les neurochirurgiens de l’hôpital Pierre Wertheimer. Il a envoyé des impulsions électriques dans le nerf vague qui relie le cerveau à d’autres organes majeurs du corps.

« Le principal résultat est la détection d’un meilleur éveil avec des signes témoignant d’un état conscient comme le  suivi du regard, des mouvements de la tête et même un sourire en réponse à des consignes » résume Jacques Luauté instigateur de l’étude.
Alors qu’elles n’étaient pas présentes avant la stimulation, ces manifestations bien qu’inconstantes étaient obtenues de façon reproductible environ un mois après la mise en route du stimulateur. La stimulation et l’enregistrement conjoint de l’activité cérébrale avec des marqueurs neurophysiologiques ont pu amplifier les capacités relationnelles du patient et l’aider à s’éveiller. La collaboration très étroite avec l’équipe de Madame Sirigu a été déterminante pour concevoir l’étude mais aussi pour mettre à disposition de l’étude des outils d’évaluation neurophysiologiques très innovants et bien sûr pour toutes les analyses qui ont été réalisées. 
 Il s’agit de petits progrès pour quiconque n’est pas confronté au quotidien à des patients ayant un handicap de cette nature, mais le discernement de ces manifestations d’un état relationnel fait partie des attentes de la plupart des familles et des proches de patients en état végétatif ou pauci-relationnel.

D’autres essais en perspectives

Il est maintenant essentiel de poursuivre la recherche afin de confirmer ces premiers résultats ; au total 4 patients seront inclus dans cette étude pilote. L’objectif est d’évaluer le bénéfice de la stimulation du nerf vague sur le niveau de conscience, la vie relationnelle de patients en état végétatif ou pauci-relationnel mais aussi de rechercher quels sont les patients les plus à même de bénéficier de cette technique et à quel moment de leur évolution. Il faut également déterminer la tolérance et les risques éventuels. Un autre enjeu est de rechercher quelle est la place de cette intervention à côté des autres approches qui existent déjà : approche médicamenteuse comme l’amantadine ou le stilnox (zolpidem), approches non médicamenteuses comme les stimulations sensorielles, la musique et aussi la stimulation cérébrale non invasive voire la stimulation cérébrale profonde qui fait l’objet d’un travail en cours à Clermont –Ferrand dirigé par le Professeur Jean-Jacques Lemaire.

A ce stade, ces résultats doivent être accueillis avec enthousiasme pour l’espoir qu’ils suscitent mais aussi avec prudence car il s’agit d’un seul patient, qu’il n’y a pas de situation contrôle et que les effets restent modestes en termes  de modification comportementale.