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Double greffe de mains

Publié le 09-02-2017
Une double greffe de mains a été réalisée en novembre 2016 aux Hospices Civils de Lyon (HCL) par les équipes de chirurgie de l’hôpital Edouard Herriot et de la clinique du Parc de Lyon.

Cette chirurgie intervient dix-neuf ans après la première greffe mondiale de mains réalisée au sein du CHU de Lyon par le Pr Jean-Michel Dubernard. Cette greffe est la septième d’une série réalisée dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC). Elle change la vie de Jean-Michel Schryve, 51 ans et père de trois enfants.

M. Schryve a été amputé des quatre membres en 2010 en raison d’une nécrose secondaire à un purpura fulminans (forme grave d’infection du sang) lié à un pneumocoque. Il a également eu une nécrose partielle de la face ayant nécessité plusieurs interventions chirurgicales de reconstruction. Après un séjour long dans le centre de rééducation de Berck où il apprend à marcher avec des prothèses et à utiliser des prothèses pour les membres supérieurs, le patient contacte en 2012 l’équipe Lyonnaise qui réalise des greffes d’avant-bras pour obtenir les informations sur cette option thérapeutique. Il supporte en effet mal les prothèses de membres supérieurs qu’il n’utilise pas et est gêné par l’absence de sensibilité. 
Après avoir rencontré l’équipe chirurgicale et médicale de Lyon et réalisé un bilan pré-greffe complet au cours duquel il rencontre des patients déjà greffés, il a été mis sur la liste d’attente en 2013. Après trois ans d’attente et grâce à la générosité d’un donneur, M. Schryve est opéré en novembre 2016. Il débute désormais un long processus de rééducation vers une plus grande autonomie. 

Une opération hors norme

S’il n’est plus question aujourd’hui de parler d’exploit ou de prouesse médicale, la double greffe de mains, qui tend à sortir lentement du domaine de la recherche pour devenir une option thérapeutique à part entière, reste tout de même une intervention impressionnante réunissant des moyens colossaux. 

Elle se prépare plusieurs mois à l’avance et réunit au bloc opératoire une équipe de pas moins de 25 personnes au bloc opératoire du pavillon V de l’hôpital Edouard Herriot, parmi lesquelles des chirurgiens des diverses spécialités (orthopédique, transplantation, vasculaire), des anesthésistes, des assistants, des infirmières et des aides-soignants. L’intervention dure plus de dix heures, douze dans le cas de la greffe de M. Schryve. 

Concrètement…

C’est une chirurgie programmée qui se réalise dans les conditions de l‘urgence. Il faut être prêt quand le greffon arrive et il peut arriver n’importe quand. Le patient receveur est préparé au bloc opératoire en parallèle de l’acheminement des organes, de façon à ce que le temps durant lequel les membres du donneur sont privés de sang soit réduit au strict minimum. 

La transplantation proprement dite commence par la fixation des os du donneur sur ceux du receveur. Les chirurgiens travaillent alors sur un membre stable et le geste suivant est la revascularisation. C’est un moment magique : les vaisseaux une fois raccordés, le sang du receveur se met à circuler dans la main du donneur et lui redonne vie en quelque sorte. Ensuite, les nerfs, les muscles et les tendons sont raccordés un à un. Et vient en dernier la réparation de l’aspect esthétique de la main avec la peau du donneur que l’on a pris en quantité suffisante et que l’on coud à celle du receveur. 

Après l’intervention, l’importance du suivi et de la rééducation

Immédiatement après l’intervention, le patient est placé sous immunosuppresseurs de façon à éviter les risques de rejet. Pour M. Schryve, les suites de la transplantation sont marquées par une infection qui prolonge son hospitalisation. Malgré ces difficultés, le patient garde un bon moral et commence les séances de rééducation quotidienne qui ont pour but de redonner une fonction à ces mains transplantées.

La rééducation démarre toujours très vite, dès le lendemain souvent, au lit du malade. Elle est assurée par une équipe de kinésithérapeutes et ergothérapeutes de l’hôpital Edouard Herriot qui travaillent tous les jours les tissus du patient, avec sa collaboration entière et motivée, pour les faire fonctionner au mieux et au plus vite. Dès qu’il sera cicatrisé, le patient poursuivra sa rééducation au centre Romans Ferrari puis à celui de Berck, plus proche de son domicile, pour obtenir le résultat fonctionnel le meilleur possible. La rééducation dure trois ans en moyenne.

Les évaluations montrent que les mains recouvrent entre 34 et 91% d’une mobilité normale, ce qui permet aux patients de retrouver une autonomie et de réaliser seuls les gestes de la vie courante. Tous les patients obtiennent dans l’année qui suit la greffe une sensibilité dite de protection (toucher, température, douleur) puis, plus tard, deviennent souvent capables de reconnaître les objets au toucher sans l’aide de la vue.

Le patient prendra tous les jours ses traitements immunosuppresseurs et sera suivi à intervalle régulier toute sa vie par l’équipe multidisciplinaire lyonnaise. Seront évalués la fonction des membres greffés, leur motricité, leur capacité fonctionnelle, leur sensibilité, leur adaptation à la vie quotidienne, la tolérance au traitement immunosuppresseur, l’existence de signe de rejet aigu ou chronique, et l’état psychologique du patient. Enfin, un contact est pris avec une équipe de transplantation près du domicile du patient pour pouvoir avoir un suivi de proximité nécessaire chez tout patient immunodéprimé. 
Le suivi psychologique fait également partie intégrante de la prise en charge. En amont, un entretien psychiatrique permet de repérer les risques psychologiques liés à la transplantation et d’évaluer la capacité du patient à faire face à toutes les difficultés à venir. Le patient sera ensuite suivi tout au long de son parcours à l’hôpital et pendant sa rééducation.

Le contexte de la greffe en France 

Cette greffe a été réalisée dans le cadre d’un PHRC

En France, depuis 2000, les greffes d’avant-bras relèvent de protocoles de recherche clinique (PHRC). Comme pour les autres domaines de la recherche clinique, cette activité est conditionnée à une autorisation accordée par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (abrégé ANSM).  Un PHRC national a été déposé par le CHU de Lyon en 2000 et a permis de greffer 5 patients entre janvier 2000 et juillet 2009. Ce PHRC a été prolongé avec un avis favorable de l’ANSM pour ajouter deux patients supplémentaires  le 7 octobre 2011.  Depuis cette date, un patient a été transplanté en novembre 2012 et M. Schryve a été greffé en novembre 2016 alors qu’il était en attente de greffe depuis plus de 3 ans. 

Et après ?

Le PHRC incluant sept patients est désormais clos. 

Forts de l’expérience française et des données du registre international attestant des résultats probants de la greffe, l’équipe lyonnaise avait émis une demande de prise en charge de ce type d’interventions par l’assurance maladie afin qu’un acte puisse être identifié et inscrit à la nomenclature. En réponse, la DGOS a demandé à ce que les données publiées soient consolidées pour pouvoir attester que la problématique répond à un enjeu suffisant de santé publique.

Un protocole de recherche médico économique (PRME) a été obtenu, porté par l’équipe lyonnaise et réunissant également les greffeurs parisiens, et devrait pouvoir démarrer dans les mois à venir (en attente d’autorisation). Cette étude médico-économique a pour objectif de comparer de manière prospective prothèses et transplantation chez les patients amputés des deux avant-bras. 
S’il permet de financer de nouvelles greffes et parallèlement de déterminer les coûts de ces interventions, ce PRME ne permet en théorie que d’inclure des patients qui viennent de subir une amputation et auxquels on donne à choisir entre prothèse et transplantation. Il ne correspond pas à la réalité des patients le plus souvent adressés par les centres de rééducation, en très grande majorité des patients amputés déjà prothétisés et en échec de traitement. A l’issue de plusieurs réunions entre les chirurgiens lyonnais, l’agence de biomédecine et l’ANSM, le protocole a été revu afin de permettre l’inclusion de quelques patients en échec de prothèse et désireux d’une greffe, sans pour autant dénaturer l’évaluation médico-économique. 

Il y a quelques semaines, le gouvernement a réagi et a proposé un amendement à la loi de financement de la sécurité sociale permettant, sous conditions et après avis d’une commission nationale et d’équipes expertes, la possibilité de greffer des patients en dehors de tout protocole de recherche. Cette mesure devrait permettre, après publication des décrets d’applications, à toutes les catégories de patients bi-amputés de mieux accéder à la greffe.

L’hôpital Edouard Herriot, centre expert historique

  • Première greffe de main 1998 par le Pr Jean-Michel Dubernard
  • Première double greffe en 2000
  • 7 patients transplantés des deux mains
  • Plus importante série mondiale de doubles greffes
  • Centre investigateur principal des protocoles de recherche clinique et du PRME
  • Les Hospices Civils de Lyon sont l’un des leaders mondiaux dans le domaine des greffes composites, des mains mais également de la face, en collaboration avec le CHU d’Amiens .

 

Les greffes de mains, comme toutes les transplantations d’organe, doivent leur succès à la combinaison d’un acte chirurgical particulièrement complexe dans le cas des doubles greffes d’avant-bras, et d’une thérapie immunosuppressive qui doit être prise toute sa vie par le patient et qui l’expose à des complications médicales liées à la diminution des défenses immunitaires et à la toxicité des médicaments utilisés. C’est ce qui fait de la transplantation de tissus composites  (greffes incluant la peau, les tissus vasculaires et les nerfs) une thérapie médico-chirurgicale, où la collaboration entre tous les acteurs est une des clefs de la réussite. 
Cette prise en charge multidisciplinaire publique-privée associe des chirurgiens orthopédiques, des chirurgiens vasculaires, des chirurgiens de transplantation, des anesthésistes, des immunologistes, des dermatologistes, des anatomopathologistes, des néphrologues spécialisés dans la transplantation rénale, des infectiologues, des médecins vasculaires, des radiologues, des rééducateurs, les équipes de kinésithérapie et d’ergothérapie, le psychiatre ou psychologue, tout le personnel paramédical et les intervenants qui rendent également possible la greffe (les secrétaires, l’agence de biomédecine, la coordination hospitalière des greffes et les médecins réanimateurs. 
L’objectif est la réussite de la chirurgie, le bien-être du patient et ce toujours dans le respect du donneur et de sa famille.