Endocardite infectieuse (EI)

ll existe 4 valves cardiaques (mitrale, aortique, tricuspide et pulmonaire).

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L'infection est le plus souvent causée par une bactérie, plus rarement par un champignon, qui vient se déposer sur le cœur, après avoir circulé dans le sang.
Les bactéries les plus souvent incriminées sont les streptocoques (dont la porte d'entrée est le plus souvent dentaire ou digestive), les staphylocoques (dont la porte d'entrée est souvent cutanée, ou liée à des cathéters infectés) et les entérocoques (dont la porte d'entrée est souvent urinaire ou digestive).
La bactérie peut ne pas être identifiée dans 10 % des cas malgré les techniques actuelles de microbiologie.

La bactérie peut se déposer sur une ou plusieurs valves cardiaques, et s'agglomérer pour former des végétations (sortes d'abcès) et potentiellement détruire la valve. Ces végétations (magma friable) peuvent être volumineuses et responsables d'embolies (morceaux qui se décrochent et migrent dans le cerveau créant un accident vasculaire cérébral (AVC), dans le rein et les articulations...). La destruction des valves peut être responsable de fuite importante et donc d'insuffisance cardiaque. 

ll existe les endocardites du cœur gauche (valve mitrale et aortique) (90 % des cas) souvent responsables de signes sévères (insuffisance cardiaque, emboles), et des endocardites du cœur droit, plus insidieuses et survenant en général sur des matériels endovasculaires (sonde de pacemaker, cathéter de dialyse ou de réanimation... ).
Les endocardites peuvent se développer sur les valves cardiaques naturelles du patient (valves dites natives), mais encore plus préférentiellement sur des valves cardiaques déjà opérées (prothèses valvulaires biologique ou mécanique, anneau, patch, clips, pacemaker ...), des situations de cardiopathie congénitale ou chez les patients ayant déjà présenté une endocardite infectieuse.
C'est une maladie rare (environ 1 500 cas/ an en France), mais qui reste une maladie grave (20 % de mortalité, recours à la chirurgie cardiaque dans 50 o/o des cas).

Le diagnostic est souvent difficile et explique que cette maladie soit souvent évoquée tardivement.
Les signes cliniques peuvent être très bruyants avec des signes d'infection (fièvre, amaigrissement, globules blancs élevés, ...) et des signes liés aux dégâts sur les valves (embolie de la végétation responsable d'un AVC ou de douleurs articulaires, ou encore destruction de la valve responsable de malaises ou insuffisance cardiaque), ou à l'inverse très frustres (frissons occasionnels trainant pendant des mois).

Les techniques d'imagerie sont nécessaires.
Le bilan échocardiographique est indispensable avec échographie cardiaque classique et surtout échocardiographie trans oesophagienne (ETO), qui permet de mieux visualiser les valves cardiaques. Cela permet l'analyse des valves pour la recherche de destruction ou de végétations et suivre l'évolution et la guérison. Elles peuvent être répétées plusieurs fois.

Parfois, la végétation est petite, et non visualisée en échocardiographie. Le PET scanner vient souvent aider au diagnostic.

Un scanner de tout le corps est souvent nécessaire pour rechercher la présence d'emboles ou de complications extra cardiaques.

Les prélèvements sanguins sont nécessaires et répétés pour rechercher la présence de la bactérie dans le sang (hémocultures). Lorsque la bactérie est identifiée, cela permet une prise en charge par les antibiotiques les plus adaptés.
Or cherche aussi systématiquement le point de départ de I'infection (porte d'entrée) même si on ne la trouve pas toujours (ça arrive quand même dans 20 % malgré un bilan maximal).

Traitement en phase aiguë

L'endocardite infectieuse est une maladie grave. La prise en charge des patients est idéalement coordonnée par un centre de référence. Le patient peut y être hospitalisé en cas de forme grave.
La prise en charge est multidisciplinaire, et coordonnée avec des réunions de concertation dédiés associant les infectiologues, les bactériologistes, les cardiologues, les chirurgiens cardiaques, les radiologues, les pharmaciens...

Elle repose sur des associations d'antibiotiques par voie intra veineuse à forte dose et de manière prolongée (pour arrêter la circulation sanguine du microbe et stériliser la végétation).
La durée habituelle est de 6 semaines de traitement antibiotique, mais parfois prolongée à 3 mois.
Dans certaines situations, les antibiotiques seront nécessaires toute la vie.
Ces antibiotiques peuvent être modifiés pour des questions de tolérance au long cours ou de caractéristiques propres au germe (émergence de résistance) ou de localisation extra cardiologique (cerveau, articulation) limitant la diffusion antibiotique.

Le recours à la chirurgie cardiaque est parfois nécessaire. Celle-ci peut être réalisée dans le cadre de l'urgence (infection non contrôlée, insuffisance cardiaque ou risque d'embole) ou après le traitement antibiotique.
La décision d'opération est collégiale en évaluant toujours le rapport bénéfice/risque d'une opération chez un patient fragilisé par l'infection, qui a pu déjà être opéré des valves cardiaques dans le passé.

La prise en charge initiale se fait toujours en hospitalisation pour surveiller l'évolution infectieuse et cardiologique ainsi que la tolérance des antibiotiques. Une fois la phase aigüe passée, la suite de la prise en charge peut se faire à domicile avec poursuite des antibiotiques par voie intra veineuse jusqu'à la réévaluation médicale.

Et après ?

Une personne qui a fait une endocardite infectieuse est plus à risque d'en refaire que la population générale.
Afin de limiter les récidives, plusieurs mesures sont à appliquer :

• Prise en charge orientée de la porte d'entrée de l'endocardite infectieuse (traitement des foyers infectieux dentaires, infection urinaire, plaie infectée, colonoscopie ...)
• Suivi dentaire régulier (2 fois par an) à la recherche de foyers infectieux dentaires même asymptomatiques, avec prescription d'antibiotique systématique en dose unique avant la manipulation des dents (antibioprophylaxie). Bien informer son dentiste de l'antécédent d'endocardite infectieuse.
• Bonne hygiène cutanée et buccodentaire : limiter les piercing, tatouages ; désinfecter toute éventuelle plaie ; porter des gants pour jardiner...

La survenue de fièvre ou frisson prolongée, même des années après l'endocardite infectieuse, doit alerter et entraîner la réalisation de prélèvements sanguins (hémocultures) sans avoir recours à des antibiotiques à l'aveugle.

Éducation thérapeutique

Des programmes d'éducation thérapeutique peuvent être proposés aux patients :

• ETP Endocardite : stop à ce « parasite » ! Endocardite infectieuse et cardiopathie congénitale de l’enfant et de l’adulte