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Acromégalie ou adénome somatotrope

L’acromégalie, également appelée maladie de Pierre Marie du nom du médecin qui l’a décrite, est une maladie due à une hypersécrétion d’hormone de croissance. L’hormone de croissance est aussi appelée GH pour Growth Hormone, ou hormone somatotrope (STH). Selon que cette hypersécrétion se développe avant ou après la puberté, cette maladie se manifeste différemment.

Avant la puberté, elle se caractérise par une très grande taille (gigantisme).
Après la puberté, elle se caractérise par une croissance exagérée du visage et des extrémités.

L’acromégalie est une maladie rare qui touche une personne sur 15 000 à une sur 25 000. Trois à cinq nouveaux cas par million d’habitants sont diagnostiqués par an. C’est une maladie insidieuse, les symptômes apparaissent progressivement sur des années entraînant un retard de diagnostic entre 7 à 10 ans. Il existe de nombreux cas non encore diagnostiqués.
L’acromégalie est souvent diagnostiquée vers 40 ans, un peu plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Bien qu’elle puisse apparaître à tout âge, cette maladie reste exceptionnelle chez les personnes âgées.

Les symptômes de l’acromégalie sont le résultat de l’excès d’hormone de croissance dont tous les effets normaux (sur les os, les muscles, la dégradation du sucre, des graisses…) sont exacerbés et non régulés. Les conséquences de cet excès sont :

  • l’accélération de la croissance chez l’enfant et l’épaississement des os chez l’adulte (la croissance des os étant terminée chez l’adulte, l’excès d’hormone de croissance entraîne un épaississement des os et non un allongement).
  • l’augmentation du volume des muscles et de tous les organes dont le cœur. Cette action s’exerce aussi au niveau de la peau qui s’épaissit, et du larynx, donnant une voix rauque.
  • l’augmentation du taux de sucre et de graisses (lipides) dans le sang, ce qui explique le diabète et les effets néfastes des lipides sur les vaisseaux sanguins et le cœur (d’où l’hypertension artérielle, par exemple).

Le médecin évoque le diagnostic d’acromégalie à partir des manifestations que présente le malade. Le délai entre le début de la maladie et le diagnostic est souvent de plusieurs années en raison de l’apparition très progressive et insidieuse des symptômes.
Chez les enfants ou les adolescents, le diagnostic est suspecté lorsque la croissance est nettement accélérée et que l’enfant est très grand par rapport aux personnes de sa famille.
La confirmation de l’excès d’hormone de croissance (hypersécrétion) se fait par le dosage direct de l’hormone dans le sang (par prise de sang). Cette hormone étant sécrétée de manière irrégulière (par pics discontinus), un dosage isolé n’a aucune valeur. Plusieurs tests sont donc nécessaires.
Cependant, l’examen permettant de confirmer le diagnostic d’acromégalie est le test de freinage par le glucose : normalement, l’augmentation du taux de sucre (glucose) dans le sang induit une baisse de la sécrétion d’hormone de croissance. Ce test consiste à augmenter artificiellement le taux de glucose dans le sang (en buvant une boisson spéciale sucrée), et de mesurer régulièrement (toutes les demi-heures environ) le taux d’hormone de croissance dans le sang. En cas d’acromégalie, l’hormone de croissance n’étant plus « contrôlée », son taux reste constant : on parle d’absence de freinage.
D’autres examens sont effectués dans le but de rechercher la cause de l’acromégalie (adénome hypophysaire ou tumeur productrice de GHRH).
Le scanner et surtout l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de mettre en évidence l’adénome hypophysaire.
La mise en évidence d’un adénome de l’hypophyse conduit le médecin à évaluer son retentissement sur l’hypophyse et sur les nerfs optiques. Ceux-ci risquent en effet d’être comprimés par la tumeur, entraînant une réduction du champ de vision. Ainsi, un examen ophtalmologique approfondi est nécessaire.
Pour savoir si les autres hormones contrôlées par l’hypophyse sont touchées par l’adénome, un bilan hormonal complet est effectué. Les taux d’hormones thyroïdiennes, surrénaliennes, sexuelles ainsi que celui de prolactine sont mesurés.
Une échographie du cœur (échocardiographie) est également utile pour évaluer l’état et le fonctionnement du cœur.
Le diabète et ses complications (endommagement des yeux et des reins) sont également surveillés régulièrement. Enfin, la recherche de polypes du côlon, fréquents dans l’acromégalie, peut nécessiter une coloscopie. Cet examen, pratiqué sous anesthésie, consiste à explorer le gros intestin (côlon) à l’aide d’un endoscope (fibre optique) introduit par l’anus.
Un enregistrement du sommeil, effectué la nuit à l’hôpital, peut être recommandé pour évaluer l’importance des apnées du sommeil et éventuellement mettre en place une aide respiratoire (masque de ventilation) pour la nuit.

Les aspects génétiques :
L’acromégalie n’est pas une maladie héréditaire. Elle ne se transmet pas aux enfants. Seuls certains syndromes caractérisés entre autres signes par une acromégalie sont génétiques. C’est seulement dans ces situations exceptionnelles qu’une consultation en génétique est nécessaire pour une évaluation précise du risque chez les autres membres de la famille.

 

L'objectif du traitement est double : d’une part, stopper la progression de la tumeur et atténuer les symptômes, et d’autre part normaliser le taux d’hormone de croissance pour enrayer l’évolution de la maladie.

Il existe trois types de traitements possibles :

  • Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est dans la plupart des cas le traitement de choix. Il consiste à retirer l’adénome hypophysaire. Le plus souvent, l’adénome peut être retiré par voie nasale (le chirurgien n’a alors pas besoin d’ouvrir le crâne). Exceptionnellement, certains adénomes de taille importante doivent être retirés en ouvrant la boîte crânienne.
L’opération permet de rétablir une sécrétion normale de l’hormone de croissance chez 80 à 90 % des personnes ayant un adénome suffisamment petit pour être ôté par voie nasale (microadénomes). En revanche, ce résultat n’est obtenu que chez 50 à 60 % des personnes qui présentent un adénome de grande taille (macroadénome, de diamètre supérieur à 10 mm).
Dans tous les cas, il s’agit d’une opération chirurgicale difficile, durant souvent plusieurs heures et non dénuée de risques. Parfois, l’intervention a des conséquences indésirables, comme l’augmentation du volume des urines (quel que soit le volume de liquide absorbé) accompagnée d’une soif intense (on parle de diabète insipide). Cette complication est habituellement transitoire. Par ailleurs, un écoulement de liquide par le nez (rhinorrhée) peut aussi survenir après l’intervention mais il est généralement bénin. Cependant, tous les malades ne peuvent pas être opérés : chez certaines personnes, la tumeur est trop grosse ou elle est située trop près de structures importantes du cerveau qui pourraient être lésées au cours de l’opération.
En l’absence d’amélioration de l’état du malade ou en cas de récidive (lorsque l’adénome « repousse »), un autre traitement, par radiothérapie et/ou médicaments est proposé.

  • Radiothérapie

La radiothérapie est l’utilisation de rayonnements (rayons X, rayons gamma, électrons…) dont l’énergie va permettre de détruire les cellules de la tumeur. En effet ces rayons traversent les tissus et empêchent les cellules visées de se multiplier. Les séances durent une quinzaine de minutes (dont quelques minutes seulement d’irradiation) et sont totalement indolores. En général, une trentaine de séances réparties sur 6 semaines sont nécessaires. La radiothérapie est très efficace pour empêcher les résidus de tumeur n’ayant pu être totalement enlevés par chirurgie de croître à nouveau. Cependant les effets de la radiothérapie sont lents et la régulation de l’hypersécrétion hormonale peut prendre jusqu’à 10 ou 15 ans. De plus, elle entraîne un dérèglement hormonal avec des troubles divers (absence de règles, impuissance, pâleur, frilosité, peau et cheveux fi ns…). Cette technique n’est donc proposée, sauf cas exceptionnel, qu’en complément du traitement chirurgical et /ou des médicaments. Une forme de radiothérapie récente, encore assez rarement employée, appelée radiochirurgie « Gamma knife », permet de diminuer le risque de complications hormonales. Cette technique utilise une multitude de faisceaux de rayons qui se concentrent sur la tumeur pour la détruire. Elle a l’avantage de pouvoir être réalisée en une seule séance mais est réservée aux petites tumeurs.

  • Traitement par médicaments

Plusieurs médicaments ont montré leur efficacité dans la réduction du taux d’hormone de croissance. Ces médicaments sont utilisés en association avec la chirurgie et/ou la radiothérapie, notamment quand l’ablation de la tumeur a été incomplète. On peut utiliser les « dopaminergiques », comme la bromocriptine, administrée sous forme de comprimés, mais également le quinagolide et surtout la cabergoline, qui sont mieux tolérés et plus puissants. Ils sont surtout utilisés en cas de production excessive de prolactine. Ils diminuent légèrement la sécrétion de l’hormone de croissance par la tumeur.
D’autres types de médicaments, appelés analogues de la somatostatine (inhibant la sécrétion d’hormone de croissance), sont utilisés, et notamment l’octréotide et le lanréotide. Ces médicaments étaient auparavant administrés plusieurs fois par jour par voie sous-cutanée (injections), mais il existe aujourd’hui des formes permettant le recours à une injection mensuelle unique. Ils permettent de normaliser le taux d’hormone de croissance chez environ deux tiers des personnes traitées ; après 6 mois de traitement, ils entraînent en outre une réduction du volume de l’adénome.
. Enfin, un médicament empêchant l’hormone de croissance d’agir est parfois utilisé, en cas d’échec de la chirurgie, de la radiothérapie, ou en raison d’une mauvaise tolérance ou de l’échec du traitement par les analogues de la somatostatine. Il s’agit du pegvisomant, utilisé sous forme d’injections sous-cutanées quotidiennes. Ce médicament est généralement très bien toléré.