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Traitements de l'instabilité de la cheville

Le traitement préventif
Il s’agit avant tout de bien traiter toute entorse avec une immobilisation adaptée (plâtre puis orthèse amovible) pendant 6 semaines pour les entorses « graves » pour optimiser les chances de cicatrisation ligamentaire. Puis les séances de kinésithérapie, indispensables, permettront de renforcer les ligaments et d’améliorer la perception neurologique de l’appui du pied au sol notamment sur les terrains instables.

La mise en place de semelles orthopédiques dans certaines déformations de l’arrière-pied peut être envisagée.

Le traitement médical :

  • On peut stabiliser la cheville avec des moyens orthopédiques (strapping, chevillère ou chaussure montante) mais ce ne sont que des moyens de stabilisation temporaire.
  • On peut envisager la rééducation pour renforcer les muscles stabilisateurs de la cheville.

Le traitement chirurgical
Le but de la chirurgie est de redonner une stabilité de cheville compatible avec la marche, même en terrain irrégulier.

Son but n’est pas de traiter un problème de douleur (sauf douleur expliquée par des lésions associées : tendinite, arthrose débutante …). En effet, il faut savoir que la douleur de cheville est une séquelle d’entorse très fréquente, pour laquelle la chirurgie de stabilisation n’aura aucun effet direct et pouvant même aggraver les douleurs.

Il doit prendre en compte tous les lésions associées (notamment fissuration tendineuse).
Il existe de très nombreuses techniques qui ont pour objectif de réparer les ligaments abîmés en y associant souvent un renfort (ou « ligamentoplastie » avec un tendon prélevé localement ou à distance). Le choix est le plus souvent …, la technique doit être cependant adaptée à la sévérité de la laxité.


Le traitement chirurgical

La chirurgie de l’instabilité latérale (externe) de cheville est la situation d’instabilité la plus fréquente.

L’intervention dure en moyenne 1h et se pratique soit sous anesthésie générale soit en endormant le bas du corps (anesthésie péridurale).

La durée d’hospitalisation est d’environ 2-3 jours, principalement pour vérifier l’absence de complications sur le plan de la cicatrisation et prendre en charge la douleur.

Le premier temps chirurgical comporte une remise en tension ou une réinsertion des ligaments pathologiques avec des ancres. Parfois ce temps est suffisant pour stabiliser la cheville.
En cas de laxité plus importante, il est nécessaire de renforcer la réparation ligamentaire par une greffe tendineuse. Nous utilisons alors le plus souvent la moitié du tendon court fibulaire.

Dans les suites, la cheville sera immobilisée dans une gouttière en résine pendant 21 jours tout en permettant la surveillance de la cicatrice et la réalisation des pansements.
Un traitement anti-douleur sera mis en place et adapté au besoin ainsi qu’un traitement anticoagulant pour une durée de 21 jours afin de limiter le risque de phlébite (thrombose veineuse profonde).

La marche est possible à partir du 1er jour post-opératoire mais avec interdiction d’appuyer sur la jambe pendant 21 jours. Ensuite l’appui sera autorisé, uniquement avec une attelle de cheville rigide (renfort externe et interne).

La rééducation sera débutée au 45e jour pour poursuivre la récupération des amplitudes articulaires et renforcement ligamentaire.

L’arrêt de travail est en moyenne de 2 à 3 mois en fonction de l'activité professionnelle. La reprise d’activités sportives sera débutée à partir de 2 mois (vélo, natation uniquement) puis à 4-6 mois pour les autres.


Les risques liés au traitement chirurgical

  • Des complications pendant l’opération : fracture osseuse, lésion tendineuse. Rares, elles sont surtout prévenues par l’expérience de votre chirurgien. Dans certains cas, l’atteinte d’un nerf sensitif superficiel ou une des ses branches passant à proximité de la cicatrice peut entraîner une insensibilité voire des douleurs persistantes.
  • Les difficultés de cicatrisation : c’est le risque principal, qui dépend de chaque patient (problème de vascularisation, diabète et surtout tabagisme) et qui nécessite une surveillance initiale rapprochée. Ceci peut favoriser la survenue d’une infection.
  • L’infection : malgré toutes les précautions de désinfection et de préparation cutanée, toute incision chirurgicale est à risque secondaire d’infection, surtout au niveau du pied.
    Ce risque est très largement aggravé par le tabagisme, et certaines maladies (diabète) ou prise de médicaments (corticoïdes, immunosuppresseurs…).
    Le tabagisme multiplie par 3 à 5 les troubles de cicatrisation, l'infection et les retards de consolidation osseuse ; la plupart des chirurgiens imposent un arrêt complet du tabagisme au moins 6 semaines avant la chirurgie et 3 semaines après.
  • Les complications non spécifiques : phlébite, allergie ou intolérance médicamenteuse.
  • Les douleurs chroniques : dans certains cas et sans explications évidentes, il peut persister des phénomènes douloureux prolongés d’autant plus qu’il existait des douleurs pré-opératoires non expliquées et des lésions cartilagineuses.
  • La raideur : tout geste chirurgical sur une articulation peut entraîner une diminution des mobilités, le plus souvent temporaire. C’est pourquoi des séances de kinésithérapie seront nécessaires.