Hypogonadisme hypogonadotrope

L’hypogonadisme hypogonadotrope chez l'homme est défini par une synthèse insuffisante des hormones sexuelles (d’origine testiculaire) due à la diminution de la sécrétion des gonadotrophines LH et FSH (hormones hypophysaires).

Les signes cliniques sont variés :

• absence de développement pubertaire,
• faible pilosité,
• faible fréquence du rasage,
• diminution de la libido,
• trouble de l’érection,
• asthénie,
• bouffées de chaleur,
• sueurs,
• faible taille testiculaire,
• infertilité (altération du spermogramme – voire azoospermie),
• diminution de la densité osseuse,
• diminution de la masse musculaire…

L’hypogonadisme hypogonadotrope peut être congénital ou acquis.

• Congénital

Maladie génétique rare dont la prévalence est mal connue (environ 1/5000 – source Orphanet). Cette pathologie doit être évoquée à la naissance devant l’existence d’un micropénis associé à une cryptorchidie (absence d'un ou des deux testicules dans le scrotum), devant un retard pubertaire ou une absence complète de puberté à l’adolescence et devant une infertilité chez l’adulte. Un contexte familial peut être retrouvé (plusieurs membres d’une même famille présentant les mêmes caractéristiques). Une anosmie peut également être présente (absence de détection des odeurs). L’anomalie génétique n’est pas toujours mise en évidence, même si à l’heure actuelle, de plus en plus de mutations ont été identifiées.

• Acquis

Il survient après la naissance : hémochromatose (maladie génétique caractérisée par une hyperabsorption intestinale de fer, entraînant des dépôts de fer dans l’organisme, dont l’hypophyse, en l’absence de traitement), pathologies infiltratives (histiocytose, sarcoïdose…), pathologie tumorale (tumeurs hypothalamo-hypophysaires), antécédent d’irradiation ou de traumatisme hypophysaire, anorexie mentale, maladies chroniques (maladie de Crohn, maladie coeliaque, insuffisance respiratoire, rénale terminale ou hépatique…), médicaments (opioïdes, corticoïdes…).

Les grands principes du traitement à l’âge adulte :

Le testicule ayant 2 fonctions principales (sécrétion de testostérone et production de spermatozoïdes = spermatogénèse), le but du traitement sera différent selon le moment de la prise en charge :

• En cas de désir de paternité : induction de la spermatogénèse et production endogène de testostérone par le testicule sous l’effet du traitement par gonadotrophines.
• En dehors de tout désir de paternité : supplémentation en testostérone simple (l’administration de testostérone seule n’induit pas la production des spermatozoïdes).

A qui s’adresse le traitement et dans quelles circonstances ?

Devant un tableau clinique évocateur, et lorsque le diagnostic positif est établi.
Exemple chez l’adulte :
Après exploration biologique par prise de sang (FSH, LH, testostérone abaissées) :

• Une IRM cérébrale avec analyse de la région hypothalamohypophysaire et des bulbes et sillons olfactifs, afin d’étoffer le bilan étiologique.
• Un bilan génétique par prise de sang pourra aussi être proposé, dans l’hypothèse d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital.
• Le bilan des complications éventuelles devra aussi être réalisé (ostéodensitométrie à la recherche d’une déminéralisation osseuse).
• Spermogramme en cas de désir de paternité (azoospermie ou oligospermie (diminution du nombre de spermatozoïdes) selon les causes).

En cas d’hypogonadisme hypogonadotrope acquis, la prise en charge de la pathologie initiale est bien entendu indispensable.

Comment se déroule le traitement ?

• En cas de désir de paternité : induction de la spermatogénèse par injections pluri-hebdomadaires de gonadotrophines, et ce pendant plusieurs mois (injections sous cutanée, que le patient peut faire lui-même).
• En dehors de tout désir de paternité : traitement androgénique (supplémentation en testostérone), qui peut être pris en relais du traitement par gonadotrophines (plusieurs types de traitement sont possibles : injectables, par gel, par patch…) avec un remboursement par la sécurité sociale variable selon les modes d’administration.   

Il est important de signaler que le traitement est théoriquement « à vie », donc à poursuivre au long cours.

Les contre-indications à l'androgénothérapie substitutive (source urofrance.org) et aux gonadotrophines sont les suivantes :

• Cancer du sein.
• Le cancer de prostate est une contre-indication classique de l'androgénothérapie substitutive, et justifie son dépistage par toucher rectal et PSA total avant mise en route. Cependant, l'androgénothérapie ne favoriserait pas l'apparition d'un cancer de prostate chez les patients traités. L'apparition d'un déficit androgénique chez les patients traités et considérés comme guéris avec suffisamment de recul (un an selon la société européenne d’urologie) pourraient être candidats à une androgénothérapie, sous réserve d'une surveillance rapprochée.
• Accidents thromboemboliques évolutifs ou récents.
• Polyglobulie et hématocrite  > 52% (adaptation de traitement nécessaire).
• Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés.

L'efficacité et la tolérance du traitement (clinique et biologique par prise de sang) seront surveillés à 3 mois, 6 mois puis annuellement.
Un spermogramme sera réalisé après plusieurs mois de traitement en cas de désir de paternité afin de vérifier l’efficacité des injections de gonadotrophines (production de spermatozoïdes). Des congélations de spermatozoïdes ainsi obtenus sont possibles pour préserver la fertilité future.

Les effets généraux attendus des traitements sont liés à la virilisation : augmentation de la pilosité, amélioration des fonctions sexuelles, augmentation de la masse musculaire et de la minéralisation osseuses, diminution de la fatigabilité.

Concernant le traitement par gonadotrophines, le pronostic dépend de la pathologie initiale (hypogonadisme hypogonadotrope congénital ou acquis). En effet, suivant les étiologies, l’induction de la spermatogenèse sera plus ou moins difficile. En fonction de la profondeur du déficit gonadotrope et de l’âge du début de traitement, le pronostic sera également plus ou moins favorable.

Effets secondaires possibles des traitements :

• L'apparition d'une polyglobulie (hématocrite>52 %), pouvant être associée à une augmentation du risque cardiovasculaire, en particulier chez les patients insuffisants cardiaques. Une adaptation du traitement est nécessaire avec un suivi rapproché.
• Les modifications métaboliques engendrées par le traitement peuvent impliquer une perturbation de l'équilibre des anticoagulants oraux, qui sont à surveiller en début de traitement.
• Un bilan métabolique (glycémie, bilan lipidique et hépatique) est généralement conseillé avant le début du traitement, qui sera surveillé régulièrement pendant le traitement.

Enfin, pour les cas d’hypogonadisme hypogonadotrope congénital, il existe un risque de transmission à la descendance pour les formes dominantes (conseil génétique nécessaire).