Intervention de Ross

L’intervention de Ross est une chirurgie à cœur ouvert, réalisée via une sternotomie, sous circulation extracorporelle et arrêt transitoire du cœur.

Elle consiste à utiliser la valve pulmonaire du patient (auto-greffe) pour remplacer la valve aortique lésée.

• La première étape est l’inspection de la valve aortique afin de confirmer que celle-ci n’est pas réparable et doit donc être remplacée.
• Ensuite, la valve pulmonaire est inspectée afin de vérifier qu’elle est de bonne qualité et donc adaptée pour remplacer la valve aortique.
• La valve et la racine de l’aorte sont ensuite retirées.
• La valve pulmonaire est prélevée. En cas d’intervention de Ross avec inclusion prothétique, elle est cousue à l’intérieur d’un tube synthétique. Elle est ensuite suturée en position aortique.
• Les artères coronaires y sont réimplantées puis la continuité avec l’aorte est rétablie.

Une fois la “voie aortique” remplacée, il convient de remplacer la “voie pulmonaire”. Plusieurs substituts peuvent être utilisés. Au sein de l’aortic center, sont utilisées des “allogreffes ou homogreffes pulmonaires”, qui sont des valves pulmonaires issues de donneurs. Ces donneurs sont, soit des patients donneurs d’organes pour lesquels la valve a été prélevée, soit des patients ayant reçu une greffe cardiaque (la valve pulmonaire est prélevée au moment de la greffe). Il s’agit donc d’une “mini” greffe cardiaque. Néanmoins, aucun “anti-rejets” n’est nécessaire après l’intervention. Cette homogreffe fonctionne habituellement longtemps, en particulier parce que les forces qui s’exercent dessus sont moins importantes que sur les valves aortiques.

A noter que chez les petits enfants, les homogreffes de petite taille sont très rares ainsi la voie pulmonaire est souvent reconstruite avec un tube valvé biologique (tissu animal).

L’intervention de Ross est destinée aux jeunes patients (<50-60 ans) qui présentent une atteinte non réparable de la valve aortique et chez qui l’implantation d’une prothèse comporte trop de désavantages. En effet, chez ces patients, l’implantation d’une prothèse mécanique nécessite l’utilisation d’anticoagulants de type AVK à vie. Ce traitement a de nombreux désavantages :

• Tout d’abord, il est contraignant. L’efficacité des anticoagulants doit être suivie toute la vie à l’aide de prises de sang régulières.
• De plus, il interdit certaines activités à risque de saignement. Par exemple, certains métiers ou sports entraînant des chocs peuvent induire, à cause des AVK, des hémorragies internes ou externes graves.
• Ces anticoagulants sont également contrindiqués au cours de la grossesse et il est donc impossible de mener une grossesse avec une prothèse mécanique.
• Enfin, même en l’absence d’activité à risque de saignement, les patients traités par AVK sont exposés durant toute la durée du traitement à un risque d’hémorragie spontanée grave (accident vasculaire cérébral, hémorragie digestive…).

L’implantation de prothèses biologiques a également des inconvénients. Ces prothèses étant faites de matériel animal, elles sont progressivement dégradées par le corps humain. Elles n'ont par ailleurs pas de potentiel d’auto-réparation” comme les valves “naturelles” humaines. La durée de vie des prothèses biologiques est donc limitée dans le temps. Chez les jeunes patients, les processus de détérioration sont particulièrement importants et ces valves peuvent se dégrader en moins de 10 ans.

L’intervention de Ross a trois atouts par rapport au remplacement de valve par prothèse :

1. Elle ne nécessite pas d’utilisation d’anticoagulant après l’intervention. Les patients peuvent donc mener une vie “normale” dans la majorité des cas après l’opération.
2. La nouvelle valve se dégrade peu dans le temps puisqu’il il s’agit du tissu du patient.
3. Elle peut être réalisée chez des patients très jeunes (bébé par exemple), puisqu’il existe un potentiel de croissance de la valve avec le patient. En effet, chez les enfants dont la croissance n’est pas terminée, les prothèses deviennent progressivement trop petites et il faut réintervenir pour les changer quelques années plus tard.

Chez l’adulte

L’intervention de Ross est une intervention plus longue et complexe qu’un remplacement valvulaire par prothèse. Néanmoins, lorsqu’elle est pratiquée dans un centre de référence, elle comporte un risque opératoire proche du remplacement valvulaire prothétique, entre 0,3 et 1 %. Sa complexité est contrebalancée par les bénéfices qu’elle apporte à long terme :

La survie à long terme est excellente, superposable à la population générale.

Les études ont montré une meilleure qualité de vie chez les patients opérés d’une intervention de Ross par rapport aux patients porteurs d’une prothèse mécanique. Ceci est lié surtout à l’absence de risque de thrombose et par conséquent à l’absence de contraintes et complications liées au traitement anticoagulant.

Néanmoins, le risque de réintervention existe. Depuis la modification technique permettant de stabiliser la valve pulmonaire en position aortique, les réinterventions concernent surtout l’homogreffe pulmonaire. En effet, celle-ci se calcifie doucement et peut nécessiter une intervention, en général au-delà de 20 ans après l’intervention de Ross. Ces réinterventions sont maintenant largement réalisées par cathétérisme (via une ponction de la veine fémorale).

Chez l’enfant

L’intervention de Ross comporte l’avantage majeur d’offrir un remplacement de la valve aortique compatible avec la croissance, à l’inverse d’une prothèse mécanique qui elle ne grandit pas et doit être changée une ou plusieurs fois. C’est donc une technique de choix en chirurgie cardiaque pédiatrique.

Néanmoins il s’agit d’une intervention complexe, notamment chez les enfants de moins de 1 an où le risque opératoire est majoré. Aussi, plus l’enfant est petit plus le tube ou l’homogreffe utilisé pour remplacer la valve pulmonaire sera petit et nécessitera d’être changé quelques années plus tard.

Pour toutes ces raisons, nous essayons dans la mesure du possible de différer l’intervention de Ross en faisant appel à d’autres techniques dites “conservatrices”. Ainsi, les résultats de l’intervention de Ross en termes de risque opératoire et de réinterventions à long terme s’améliorent avec chaque année “gagnée”.

Tous âges < 18ans confondus, le risque opératoire varie entre 4 et 5 % et le risque de réintervention chirurgicale 15 ans après l’opération se trouve aux alentours des 30 %.