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Prolapsus génitaux (descente d’organes)

Les prolapsus génitaux sont des pathologies féminines, bénignes mais fréquentes.

Il s'agit de la descente dans le vagin des différents organes qui reposent sur le plancher pelvien :  l'utérus, la vessie ou le rectum principalement.
Le nombre d'organes concernès et l'importance de leur descente respective conduit à des formes multiples de troubles de la statique pelvienne.

On estime qu'environ 40% des femmes, au-delà de 45 ans, présenteront un prolapsus plus ou moins évolué et constaté lors d’un examen gynécologique. La plupart seront peu symptomatiques et un peu plus de 10% d'entre eux conduiront à un geste chirurgical.

Il n'y a en général pas une cause unique mais un ensemble de facteurs favorisants :
Le nombre de grossesse et les modes d'accouchement

  • L’âge, et en particulier, celui de la ménopause
  • Certains antécédents chirurgicaux
  • Des facteurs individuels de solidité des tissus conjonctifs liés à la morphologie et aux influences familiales
  • Toutes les situations responsables d’hyper pression prolongée ou répétée sur le périnée : constipation ou toux chronique, obésité, travail physique ou pratique intensive de certains sports.

Le symptôme principal quasi constant est la sensation d'une boule vaginale ou d'une pesanteur apparaissant en position debout, augmentée par les efforts et disparaissant en position allongée.
La boule devient palpable lors des toilettes puis visible lorsqu'elle s’extériorise au-delà de l'orifice vulvaire.
Elle peut nécessiter des manœuvres de réintroduction dans certaines circonstances.

Cette pathologie peut également être responsable de symptômes variés :

  • Vaginaux ou vulvaires : pertes, brûlures, démangeaisons ou saignements
  • Urinaires : difficultés à l'évacuation des urines, augmentation de la fréquence ou de l'urgence des mictions, divers modalités de fuites
  • Rectaux : difficulté à l'évacuation des selles, constipation, urgence fécale et parfois incontinence
  • Sexuels : appréhension et gêne psychologique aux rapports, hypo sensibilité personnelle ou du partenaire, plus rarement douleurs
  • Psychologiques : anxiété, dépression, sentiment de dévalorisation et de perte d’assurance, désociabilisition

Un long interrogatoire débute lors de la prise en charge d’un prolapsus, à votre demande ou celle de votre médecin.
Il est complété parfois par le remplissage d'auto-questionnaires validés.
Il dresse le catalogue de tous les inconforts ressentis et de leur influence sur la vie quotidienne.
Il liste les facteurs personnels pouvant présager de difficultés ou échec thérapeutique, augmenter le risque de récidive  et donc avoir une influence sur le traitement ultérieure.

L'examen clinique est réalisé en position gynécologique standard, vessie pleine puis vide avec l'utilisation d'un speculum.
Divers mesures et des touchers pelviens sont réalisés.
Il permet d’évaluer la position et la mobilité de chaque organe, puis d'établir une classification du prolapsus dont les formes sont variables d'une personne à l'autre et évolutives avec le temps.

Des examens complémentaires pourront être demandés ou réalisés par le praticien si nécessaire :
Débimétrie : geste non invasif appréciant la capacité de la vessie à se vider correctement
Profilométrie et cystomanométrie : mesure de pression intra-vésicale à l'aide de sondes de petit calibre vérifiant l’absence de pathologie qui pourrait avoir une influence sur la décision thérapeutique
Échographie pelvienne par voie endovaginale : recherche de pathologie utérine ou ovarienne indépendante du prolapsus mais qui pourrait nécessiter un traitement spécifique
IRM pelvienne dynamique : examen radiologique indolore mais peu agréable qui n'est utile que dans les formes complexes ou récidivées, ou si on suspecte un prolapsus rectal associé
Manométrie et échographie anorectale : uniquement en cas d'incontinence anale

A la suite de ce bilan deux principes généraux de prise en charge pourront vous être proposés :

Traitement symptomatique pour les prolapsus peu évolués et sans grand retentissement sur la vie quotidienne.
Le but sera de réduire la sensation de boule vaginale, l'inconfort pelvien, les symptômes associes et de permettre de vivre avec son prolapsus.
Plusieurs thérapeutiques sont utilisables, que l’on peut associer :

  • Conseils hygiéno-diététiques
  • Rééducation abdomino-périnéale spécialisée
  • Oestrogénothérapie vaginale intensive et prolongée
  • Electro-stimulation tibiale postérieure (TENS)
  • Médicaments de la famille des anticholinergiques
  • Laser vaginal (en cours d'évaluation)

Correction anatomique dans les prolapsus plus évolués et perturbant la vie quotidienne.
Le but étant de remettre et de maintenir en place les organes pelviens.

Deux techniques possibles :

  • Le pessaire :  dispositif intra-vaginal amovible qui empêche la descente des organes
  • La chirurgie :  permet un accrochage des organes à des structures solides ou un renforcement des tissus de soutien naturels défaillants

Les techniques chirurgicales pour le prolapsus sont nombreuses et on distingue globalement quatre types :

  • La voie cœlioscopique : les organes pelviens sont abordés par le ventre, sans ouverture complète de la paroi abdominale, et fixés avec du matériel synthétique, non résorbable à des structures solides du bassin
  • La voie vaginale autologue : les organes sont abordés par en bas, éventuellement fixés à des ligaments pelviens par des fils, et on renforce le plancher sur lequel ils reposent en utilisant les tissus naturels
  • La voie vaginale avec prothèse : on dispose sous les organes une sorte de hamac de tissus synthétiques
  • Les occlusions vaginales : on empêche seulement l’extériorisation des organes pelviens pour atténuer la gène

A la chirurgie de correction du prolapsus et de restauration anatomique peut également être associé :

  • Une ablation de l'utérus ou de ses annexes s'ils sont pathologiques ou gênants
  • Une bandelette sous urétrale pour corriger des fuites urinaires d'effort
  • Une réfection périnéale en cas d'ouverture excessive et gênante de la vulve et du vagin
  • Une suspension du rectum en cas de prolapsus intra-anal

Les différents traitements médicaux, instrumentaux ou chirurgicaux ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients. Il n’y a pas de protocole commun, valable pour  tout le monde.

La thérapeutique proposée doit être adaptée à votre forme clinique de prolapsus, ses manifestations ainsi que vos antécédents et mode de vie.
Elle est personnalisée, nécessite une étude soigneuse, souvent plusieurs consultations, un suivi et donc une prise en charge spécialisée.