Maladie de Kienbock ou nécrose avasculaire du lunatum

La maladie de Kienbock ou nécrose avasculaire du lunatum est une pathologie rare pouvant toucher les hommes comme les femmes à tout âge de la vie mais plus fréquemment les patients jeunes.

Dans la maladie de Kienbock, le lunatum ou os semi lunaire, qui est un des os du poignet situé dans la première rangée du carpe va subir des modifications de sa vascularisation qui peuvent aboutir à sa nécrose.

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La cause exacte de cette maladie n'est encore pas complétement identifiée. Cependant des facteurs génétiques, auto-immuns, et des problèmes de microcirculation sont probablement en cause.

Dans la maladie de Kienbock, certains facteurs peuvent venir aggraver cette mauvaise vascularisation osseuse et faire évoluer la maladie vers un stade plus avancé. Par exemple : les microtraumastimes, la corticothérapie au long court ou la présence d’ulna long sont des facteurs qui peuvent aggraver de cette maladie.

Le principal symptôme est la douleur au poignet, qui survient initialement à l’effort puis au repos. Ces douleurs surviennent souvent sans contexte traumatique récent. Une limitation de mobilité peut ensuite survenir.

Un bilan d’imagerie est nécessaire pour faire le diagnostic, évaluer le stade de la maladie et rechercher des complications.

Une radiographie du poignet de face et de profil sera demandé, cet examen peut être négatif aux stades débutant de la maladie.

Une IRM avec injection de produit de contraste permettra d’évaluer de manière précise la vascularisation du lunatum.

Un arthro-scanner du poignet pourra également être demandé pour faire le bilan du cartilage environnant dans les stades plus avancés.

Si la vascularisation ou perfusion du lunatum ne se rétablit pas, le risque est l’évolution vers la nécrose du lunatum. Lorsque l’os se nécrose, il va progressivement s’affaisser et peut ensuite se fracturer en plusieurs fragments. Une fois l’os fragmenté, le risque est la survenue d’arthrose sur le poignet.

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Le but du traitement est de favoriser la revascularisation osseuse et ainsi de prévenir le risque de complication.

Au stade initial de la maladie, le traitement consiste à immobiliser le poignet pour une durée prolongée, souvent 3 mois, dans une attelle. Il faudra éviter tous les facteurs de risques pouvant nuire à la vascularisation comme les microtraumatismes répétés, la corticothérapie ou le tabac.

Si cette immobilisation ne permet pas de limiter la progression de la maladie, des mesures chirurgicales pourront être envisagées pour « décomprimer » le semi-lunaire. Parmi ces interventions, la plus courante consiste à faire une ostéotomie du radius pour le raccourcir et ainsi diminuer la pression sur le lunatum. De multiples autres procédures existent visant toutes à améliorer la vascularisation osseuse.

Si malgré ces mesures une fracture du lunatum survient ou si la maladie est diagnostiquée à un stade tardif, la réparation du lunatum n’est plus possible. Le traitement consistera souvent à une excision du lunatum plus ou moins associé à la réalisation d’arthrodèses partielles au niveau du poignet, selon la gravité de l’arthrose qui pourrait être présente.

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