Paralysie traumatique du plexus brachial

Le plexus brachial correspond à l’ensemble des racines nerveuses du membre supérieur qui sortent de la moelle épinière au niveau de la colonne vertébrale cervicale. Elles se réunissent pour former un véritable plexus nerveux et aboutissent à des branches de divisions dont chacune va finalement constituer les différents nerfs innervant l’ensemble du membre supérieur, de l’épaule à la main.

Les racines nerveuses sont nommées d’après la vertèbre cervicale dont elles émergent : C5, C6, C7, C8 et T1. Les principaux nerfs issus du plexus brachial et innervant le membre supérieur sont :

• Les nerfs suprascapulaires et axillaires, responsables de la mobilité de l’épaule,
• Le nerf radial, responsable de l’extension du coude et de la main,
• Le nerf musculocutané, responsable de la flexion du coude,
• Le nerf médian, permettant la flexion du poignet et d’une partie des doigts,
• Le nerf ulnaire, responsables de la flexion d’une partie des doigts et de la mobilité de la main.

La zone anatomique dans laquelle se trouve le plexus brachial est une zone exposée aux traumatismes notamment aux traumatismes liés à un mécanisme d’étirement ou de traction.

Dans 80 % des cas, il s’agit d’accidents de la voie publique, quasiment exclusivement en moto, touchant très fréquemment des hommes jeunes. Lors de cet accident, le bras du patient se voit tracté vers le haut ou abaissé violemment vers le bas ce qui va tirer sur les nerfs et provoquer leur lésion. Les autres causes retrouvées peuvent être des plaies avec section traumatique des nerfs ou des mécanismes de luxation d’épaule par exemple.

Plusieurs types de lésions nerveuses sont décrites :

• des lésions d’étirement simples (neurapraxie) qui vont récupérer spontanément,
• des lésions de rupture partielle des fibres nerveuses mais dont l’enveloppe externe reste intacte (axonotmésis) et dont la récupération (partielle ou totale) est possible mais pas systématique,
• et enfin la rupture complète du nerf (neurotmésis).

Dans ce dernier cas, la récupération spontanée est impossible. Selon la localisation si la rupture se situe à la jonction avec la moelle épinière, on parle alors d’avulsion nerveuse. Plusieurs types de lésions peuvent coexister sur le même patient en différents endroits du plexus branchial, ce qui explique la très grande variabilité des symptômes.

Quels sont les symptômes ?

Les symptômes présentés par les patients varient en fonction des nerfs atteints et de la sévérité des lésions. La zone la plus fragile est située au niveau des racines, qui rompent habituellement depuis C5 et jusqu’à T1.

On a donc plusieurs tableaux cliniques :

• Les atteintes de C5 C6, qui entraînent une paralysie de l’épaule et de la flexion du coude, par paralysie des nerfs suprascapulaire, axillaire et musculocutané.
• Les atteintes de C5 C6 C7, qui ajoutent aux paralysies décrites précédemment la paralysie de l’extension du coude, du poignet et de la main par paralysie du nerf radial.
• Les atteintes C5 C6 C7 C8 T1, ou « plexus complet », qui entraînent une paralysie complète de l’ensemble du membre supérieur concerné. Les racines C8 et T1 jouent un rôle supplémentaires au niveau des yeux. Les patients peuvent alors présenter un syndrome de « Claude-Bernard-Horner », associant chute de la paupière et constriction de la pupille.

Certains patients présentent parfois une paralysie isolée de C8 ou T1, généralement lorsque la traction du membre supérieur s’exerce vers le haut.

Cependant, dans les paralysies du plexus, l’association de lésions de sévérités différentes et en différents points du plexus, des tableaux cliniques avec des paralysies incomplètes dans un même groupe musculaire sont possibles.

Le diagnostic est donc avant tout clinique en réalisant une analyse précise de la force de tous les muscles du membre supérieur et de la sensibilité des différents territoires cutanés pour déterminer quels sont les nerfs qui sont atteints.

Plusieurs examens seront toutefois demandés à la phase initiale :

• Une radiographie pulmonaire en inspiration pour rechercher une paralysie du diaphragme qui peut se retrouver en cas de lésion du nerf phrénique. Cette atteinte est souvent corrélée à une atteinte sévère du plexus.
• Une IRM pour rechercher des signes d’avulsions des racines nerveuses. Lorsqu’elles sont présentes, les avulsions sont également de mauvais pronostic, car aucune récupération spontanée ne peut être espérée.
• Un électro-neuro-myogramme (ENMG) réalisé à 3 semaines qui étudie la conduction nerveuse. Cet examen est important car il sera répété au court du suivi et donne des informations sur la récupération nerveuse.

La prise en charge se déroule en 3 temps.

Premier temps : observation et kinésithérapie

Lorsque la rupture nerveuse complète n’est pas certaine, et qu’il existe donc un potentiel de récupération nerveuse, la première période de traitement va consister à réaliser de la rééducation pour favoriser la récupération fonctionnelle.

Ce travail de rééducation est primordial et devra être poursuivi la plupart du temps pendant plus d’un an. Il consiste à entretenir les amplitudes articulaires par des assouplissements, à renforcer les muscles qui sont fonctionnels et à stimuler les muscles qui ne fonctionnent pas en utilisant de l’électrostimulation. Ce travail devra être réalisé en centre de rééducation.

Pendant cette première période la récupération nerveuse sera surveillée. L’ENMG est un examen paraclinique important pour suivre cette récupération mais c’est l’examen clinique du patient qui sera répété de manière précise au cours du temps qui permettra de définir les nerfs qui sont en cours de récupération et ceux qui ne récupèrent pas.

Cette période de surveillance est en général de 3 mois à 6 mois.

Au terme de cette période certains patients qui ont présentés uniquement des lésions d’étirement nerveux ont une récupération complète de leur paralysie et ne nécessitent pas de chirurgie. Pour les autres une chirurgie nerveuse sera souvent indiquée.

Deuxième temps : chirurgie nerveuse

À la fin de cette période d’observation et lorsque la récupération est insuffisante, on peut recourir à certaines chirurgies de réparations nerveuses. Le temps est compté ! Un muscle qui ne fonctionne plus (conséquence du nerf paralysé) va dégénérer de manière irréversible au bout de 1 à 2 ans. Le temps qu’une réparation nerveuse soit efficace, il faut réaliser ces chirurgies entre 3 et 6 mois après le traumatisme initial. Il s’agit néanmoins d’un délai théorique, qui peut être étendu en fonction de chaque patient.

Il existe deux grandes techniques de réparation d’un nerf périphérique :

• La résection du névrome et la greffe c’est-à-dire le retrait de la zone où le nerf est lésé puis le remplacement de cette zone par une greffe nerveuse, prélevée en général au niveau de la jambe. Le nerf prélevé ne provoque pas de séquelle fonctionnelle sur la jambe.
• Le transfert nerveux ou « neurotisation » c’est-à-dire l’utilisation d’un nerf destiné à un muscle fonctionnel qui sera « rebranché » sur le muscle déficitaire. Le choix du nerf transféré se fait selon sa localisation par rapport au muscle à réinnerver (faisabilité du transfert), et selon sa fonction (son « sacrifice » ne provoque en réalité que peu ou pas de déficit fonctionnel).

Ces techniques chirurgicales font appel aux techniques de microchirurgie et sont réalisées sont microscope optique.

Le choix de la technique de réparation est fonction du patient et des paralysies qu’il présente. Chaque proposition thérapeutique est le fruit d’une réflexion partagée entre l’équipe chirurgicale et le patient une fois les objectifs chirurgicaux fixé.

Une récupération à 100 % du membre lésé n’est jamais possible après une lésion du plexus brachial.

Bien souvent et surtout dans le cas des paralysies complètes, seulement certaines fonctions du membre supérieur pourront faire l’objet de réparation nerveuse et donc de récupération fonctionnelle.

Troisième temps : chirurgie secondaire ou palliative

Si la prise en charge est effectué à distance du traumatisme, plusieurs années par exemple, il est impossible de réaliser une réparation des nerfs. On fait alors appel à d’autres techniques chirurgicales. Les techniques envisagées sont principalement les transferts musculaires et les arthrodèses. Lorsqu’ils sont réalisables, les transferts musculaires permettent parfois de regagner de la mobilité sur des articulations souples. A l’inverse, les arthrodèses visent à bloquer les articulations qui ne peuvent pas faire l’objet de réanimation du mouvement en les fixant dans une position fonctionnelle.

Tous ces gestes peuvent être combinés entre eux pour redonner la meilleure fonction globale au membre supérieur.

Suites opératoires et prise en charge multidisciplinaire

De plus, malgré la complexité et la durée de ces chirurgies, les résultats peuvent parfois être décevants pour le patient.

La récupération dans les suites de la chirurgie nerveuse est longue. Il faut attendre 1 à 2 ans avant de pouvoir en évaluer le résultat définitif.
Durant ce délai, une prise en charge multidisciplinaire est essentielle. Lors des 3 premières semaines post opératoire, une immobilisation stricte du membre supérieur est nécessaire. La prise en charge en rééducation aura pour objectif le maintien des amplitudes articulaires, le renforcement musculaire et le travail par électrostimulation des muscles dénervés. Cette rééducation est intensive, soutenue et prolongée plusieurs années après la prise en charge. Un séjour en centre de rééducation pour assurer cette rééducation de manière quotidienne est nécessaire. Elle peut cependant être organisée en hôpital de jour lorsque cela est possible.

La prise en charge doit comporter également le traitement des douleurs neuropathiques qui sont souvent présentes dans les traumatismes des nerfs périphériques. Cette prise en charge se fera en coordination avec le médecin de la douleur.

Une prise en charge psychologique et sociale doit aussi être rapidement mise en place afin que le patient puisse rapidement se réorienter professionnellement si besoin ou prendre toutes les mesures possibles pour être le moins longtemps possible éloigné de la vie sociale et du monde du travail.

Les paralysies traumatiques du plexus brachial sont donc des lésions complexes, apparaissant dans les suites d’un traumatisme grave. Il est important d’avoir recours à une équipe spécialisée dans le domaine, pour optimiser au mieux le traitement. La prise en charge s’étend sur plusieurs années et réunit plusieurs professionnels de santé pour prendre en charge tous les aspects de cette pathologie.