Ces nouveaux traitements qui révolutionnent la prise en charge de l'obésité

Le CHU de Lyon est le premier en France à avoir structuré une filière dédiée aux traitements de nouvelle génération contre l’obésité.

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Nous assistons aujourd'hui à un tournant dans la lutte contre l'obésité. On parle d'un âge d'or. Pouvez-vous nous présenter ces nouveaux médicaments qui font tant parler d'eux ?

Pr Emmanuel Disse : Nous vivons effectivement une révolution comparable à celle de l'hypertension dans les années 80. Les deux molécules phares actuelles sont le Wegovy (sémaglutide) et le Mounjaro (tirzépatide). Ce sont des médicaments biologiques qui miment des hormones naturelles, les analogues du GLP-1. Le tirzépatide va même plus loin en mimant une seconde hormone, le GIP. Ces substances agissent sur le cerveau pour induire une satiété intense et réduire les pensées envahissantes liées à l'alimentation en agissant sur le système de récompense.

Quels sont les résultats concrets en termes de perte de poids ? Sont-ils comparables à la chirurgie ?

Pr Emmanuel Disse : On s'en rapproche de plus en plus. Sous Wegovy, on observe une perte moyenne de 15 % du poids, et environ 20 % avec le Mounjaro. À titre de comparaison, la chirurgie bariatrique se situe entre 25 % et 30 %. De nouvelles molécules en test, comme le rétatrutide, atteignent déjà les 30 % de perte de poids, soit l'équivalent d'un bypass. Ces traitements permettent aussi d'améliorer radicalement les comorbidités : on observe une réduction de 20 % de la mortalité cardiovasculaire, une guérison de l'apnée du sommeil dans un cas sur deux avec le Mounjaro, et des bénéfices nets sur le foie gras et l'arthrose.

En France, l'accès au remboursement de ces traitements est très encadré. Quelles sont les règles ?

Pr Emmanuel Disse : La France est le premier pays au monde à proposer un remboursement sans limite de durée, ce qui est exceptionnel car ce sont des traitements de fond et chroniques. Cependant, pour des raisons budgétaires, l'État a restreint le remboursement aux patients répondant aux critères de la chirurgie bariatrique : un IMC supérieur à 35 avec une comorbidité, ou un IMC supérieur à 40, après l'échec d'une prise en charge nutritionnelle de six mois. Pour tous les autres patients (IMC > 30 ou IMC > 27 avec complication), le médicament est accessible sur prescription mais reste à la charge du patient, avec des coûts allant de 195 € à plus de 430 euros par mois.

Pourquoi la prescription initiale est-elle limitée à certains spécialistes ?

Pr Emmanuel Disse : C'est un goulot d'étranglement volontaire pour contrôler les coûts. Seuls les médecins des CSO (centres spécialisés obésité), de certains centres de rééducation (SSR nutrition) ou des endocrinologues libéraux conventionnés avec un CSO peuvent initier la prescription remboursée via un certificat spécifique (ITR). Une fois cette initiation faite, le médecin généraliste peut renouveler l'ordonnance. Cela crée déjà une saturation : aux HCL, nous avons reçu plus de 1 000 demandes en trois semaines.

Quel est le rôle des CSO dans ce contexte ?

Marjolaine Jarrosson : Il existe aujourd'hui quarante-deux CSO en France. Notre mission est double : la prise en charge des obésités sévères ou complexes et l'organisation des filières sur le territoire. Face à l'arrivée de ces médicaments, nous devons former les professionnels de ville. Pour permettre à plus de médecins de prescrire de manière sécurisée tout en restant en lien avec notre expertise, nous lançons des chartes et des formations accélérées.

On entend souvent dire que si l'on arrête le traitement, on reprend tout le poids. Est-ce vrai ?

Pr Emmanuel Disse : Oui, et c'est fondamental pour comprendre la maladie. L'obésité n'est pas un manque de volonté, c'est une maladie chronique du stockage. Maigrir, c'est vider les « étagères » de stockage du corps, mais le médicament ne démonte pas les étagères elles-mêmes. Si on lève la pression du traitement, le corps, qui a une mémoire de son poids maximal, s'empresse de tout remplir à nouveau. C'est pour cela qu'il s'agit d'un traitement à vie, comme pour l'hypertension.

Quels sont les risques ou les effets secondaires à surveiller ?

Pr Emmanuel Disse : Les effets secondaires digestifs touchent environ 40 % des patients, principalement des nausées, surtout au début. Ils sont généralement transitoires, mais environ 10 % des patients doivent arrêter car ils ne les supportent pas. Il existe aussi des contre-indications comme les antécédents de pancréatite ou certains troubles du comportement alimentaire comme l’anorexie mentale qu'il ne faut pas réactiver. C'est pourquoi le suivi nutritionnel est obligatoire. Perdre du poids trop vite peut entraîner une dénutrition ou une perte de muscle si l'on n'est pas accompagné.

Vous avez mentionné une filière spécifique aux HCL. En quoi consiste-t-elle ?

Pr Emmanuel Disse : Nous avons anticipé cette vague en créant la filière TMO pour traitement médicament de l'obésité. C'est un parcours multidisciplinaire associant médecin, diététicien, enseignant en activité physique adaptée où le patient est éduqué à l'initiation du traitement. Il est suivi via une application mobile pendant six mois pour sécuriser la perte de poids, avant de revenir pour un bilan complet en hôpital de jour. S'il est stable, il est ensuite suivi par son médecin traitant en partenariat avec nous.

Un dernier mot sur l'avenir ?

Pr Emmanuel Disse : Le pipeline de développement est immense, dépassant même celui du cancer. D'ici 2027, nous aurons des formes orales en comprimés et des injections mensuelles. L'enjeu sera de passer d'une prescription au poids à une prescription phénotypique qui consistera à choisir le bon médicament pour le bon patient en fonction de ses caractéristiques biologiques et de ses complications. C'est une chance immense pour les patients de voir enfin leur pathologie reconnue et traitée comme une véritable maladie.