Rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule
Comprendre l’anatomie de la coiffe des rotateurs
La tête de l’humérus est coiffée de tendons reliés à 4 muscles insérés sur l’omoplate. Ces tendons constituent une véritable chape tendineuse autour de la tête de l’humérus, ou coiffe des rotateurs.
Ils se nomment d’avant en arrière :
- subscapularis (sous scapulaire) qui s’insère sur la petite tubérosité (trochin),
- supraspinatus (sus épineux),
- infraspinatus (sous épineux),
- et teres minor (petit rond) qui s’insèrent sur la grande tubérosité (trochiter).
Au niveau de la jonction entre le trochin et le trochiter, la longue portion du tendon du biceps passe dans sa gouttière, également nommée gouttière inter-tubérositaire.
Ces tendons, participent en grande partie à la mobilité de l’épaule, et sont respectivement rotateur interne (subscapularis), élévateur et abducteur (supraspinatus) et rotateurs externes (infraspinatus et teres minor).
Pourquoi ces tendons se rompent-ils ?
Avec l’utilisation et l’âge, les tendons se fragilisent et peuvent se désinsérer et « s’effilocher » progressivement de leur insertion osseuse. Il s’agit de ruptures dégénératives.
A ces ruptures dégénératives chroniques, s’opposent les ruptures traumatiques aiguës, en lien avec un effort soudain ou un traumatisme, une chute, venant déchirer les tendons, plus volontiers en plein corps tendineux.
Comment se manifeste une rupture de la coiffe des rotateurs ?
La douleur est le symptôme prédominant. Elle se situe sur le bord latéral de l’épaule et du bras, irradiant parfois jusqu’au coude.
Elle est accentuée à l’utilisation du bras lorsque le mouvement réalisé (élévation, rotation) sollicite le tendon lésé; les douleurs peuvent également survenir au repos et la nuit à cause de l’inflammation environnante (bursite sous acromio-deltoïdienne) qui accompagne souvent ces ruptures.
Les autres symptômes sont une perte de force ou de mobilité active de l’épaule en cas de rupture tendineuse importante.
Quel est le devenir d’une rupture dégénérative ?
Le risque est l’aggravation progressive de la lésion au fil du temps, la rupture s’entendant progressivement à tout le tendon, on parle de rupture complète, puis aux autres muscles de la coiffe, on parle alors de rupture massive. En cas de rupture massive, le risque est d’évoluer vers une arthrose de l’épaule (arthrose gléno-humérale).
De plus, le muscle qui est attaché au tendon rompus, ne pouvant plus se contracter efficacement du fait de la rupture tendineuse, va s’atrophier et s’infiltrer de graisse, et perdre petit à petit en fonction. Si l’on attend trop le muscle n’est plus efficace et donc plus réparable.
La vitesse d’évolution de la rupture, de la rétraction tendineuse et de l’involution graisseuse des muscles impliqués est très variable d’un patient à l’autre.
Quel est le devenir d’une rupture traumatique ?
La rétraction du ou des tendons et l’involution graisseuse des muscles sont beaucoup plus rapides et presque toujours présents.
On s’accorde pour dire qu’une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs représente une semi-urgence fonctionnelle, qui nécessite réparation dans les mois qui suivent la rupture. Ceci afin de pouvoir réparer la rupture dans les meilleures conditions anatomiques possibles.
Le faux-ami : la raideur d’épaule
La douleur et l’inflammation liées à la rupture sont fréquemment à l’origine d’une raideur surajoutée de l’épaule.
Cette raideur se manifeste par la perte des mobilités passives de l’épaule, et est elle-même à l’origine de douleurs importantes, plutôt antérieures ou postérieures et entraînant des contractures des muscles péri-scapulaires.
Toute raideur de l’épaule devra être traitée avant d’envisager une réparation de la coiffe des rotateurs, sous peine de voir cette raideur majorée dans les suites de l’opération, entraînant alors une rééducation plus laborieuse et prolongée.
Quels examens complémentaires réaliser pour en faire le bilan ?
Un bilan radiographique simple de face et de profil de Lamy de l’épaule reste indispensable pour éliminer un diagnostic différentiel (calcification, fracture en cas de traumatisme) ou une arthrose associée.
L’examen de première intention en cas de suspicion de rupture de la coiffe des rotateurs est l’échographie, idéalement réalisée par un radiologue spécialiste en ostéo-articulaire.
L’examen faisant référence pour l’analyse des tendons de la coiffe des rotateurs est l’IRM, mais selon les cas un arthroscanner pourra être demandé à la place ou en complément de l’IRM.
Comment la traiter ?
Un traitement médical ayant pour but de soulager les douleurs (mais qui n’aura pas d’action sur la rupture à proprement parler) est initié en première intention dans le cas des ruptures dégénératives. Il associe une mise au repos de l’épaule, des antalgiques par voies orale, qui peuvent être complétés par une infiltration de dérivé cortisoné en intra-articulaire. Il sera associé à des exercices de kinésithérapie pour assouplir l’épaule si l’épaule est raide
En cas de douleur ou de perte de force persistante après ce traitement médical sur une épaule souple une intervention chirurgicale de réparation des tendons de la coiffe pourra être proposé dans le but de réparer les tendons et de prévenir l’aggravation de la lésion dans le temps.
Cette intervention est actuellement réalisée sous arthroscopie, c’est-à-dire en rentrant une caméra et des instruments dans l’articulation de l’épaule par de petites incision centimétriques.
De multiples gestes peuvent être réalisés par cette technique. Les gestes réalisés dépendront du type et de la localisation de la rupture. Le but est de réinsérer les tendons abimés sur leur tubérosité. Cette réparation se réalise grâce à des systèmes de fils montés sur des ancres qui sont fixés dans l’os.
Quelles sont les suites opératoires ?
Selon la lésion et la réparation effectuée, l’épaule opérée est immobilisée dans une attelle coude au corps ou d’abduction pendant 4 à 6 semaines.
Dans la grande majorité des cas, ces interventions peuvent se réaliser en ambulatoire, en collaboration avec des prestataires de santé qui assurent une prise en charge de la douleur adaptée à domicile les premiers jours.
La rééducation en centre de convalescence n’est la plupart du temps pas nécessaire.
La rééducation commence dès les premiers jours post opératoire par un protocole d’autorééducation visant à récupérer la souplesse. De la kinésithérapie en balnéothérapie peut y être associée.
La mobilisation active de l’épaule est formellement contre-indiquée pendant les 6 première semaines, pendant cette période le port de l’attelle est permanent sauf pour la toilette, l’habillage, la kinésithérapie et les séances d’autorééducation.
Il est interdit de forcer sur l’épaule avant 6 mois, durée nécessaire pour que le tendon cicatrise biologiquement sur l’os suite à la réparation mécanique réalisée par le chirurgien.
Quelle récupération après une chirurgie de la coiffe des rotateurs ?
L’évolution de l’épaule et la récupération fonctionnelle se fait au total sur 2 ans, mais elle redevient fonctionnelle et utile au quotidien en 3 mois, sous la condition de ne pas forcer dessus.
La cicatrisation des tendons est obtenue dans la majorité des cas si le protocole post opératoire est bien suivi. Les mobilités sont récupérées dans les mois qui suivent l’intervention grâce au travail d’assouplissement sans renforcement musculaire réalisé par le patient et le kinésithérapeute.
La non cicatrisation voire la re-rupture sont souvent liées au non respects des consignes (non port de l’attelle, utilisation précoce du bras, forcer avant cicatrisation) ou à des facteurs de risques personnels (diabète).
Une des complications de la chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs est la capsulite de l’épaule, qui peut rentrer dans un tableau d’algoneurodystrophie. Sa survenue est non prévisible et entraîne en post opératoire une raideur de l’épaule qui nécessitera un travail en rééducation prolongé pour récupérer des amplitudes articulaires.
D’autres complications rares et non spécifiques sont possibles comme les hématomes, les infections.
En cas de travail manuel en force, il est important d’informer les patients qu’il est peu probable qu’ils puissent reprendre la même activité dans les suites de l’intervention. Une réflexion d’aménagement de poste ou de reconversion professionnelle est à avoir avant même l’intervention. En effet, l’arrêt de travail ne pourra pas être reconduit au-delà de 6 mois post opératoires.
Consulter aux HCL
- Service de chirurgie orthopédique du membre supérieur-sos mains (Hôpital Edouard Herriot)
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