Traitement de l’obésité

Résumé
L'obésite sévère et complexe de grade 3 (c’est-à-dire avec un IMC > 40 kg/m2 ou un IMC>35 kg/m2) et les pathologies associées à l’obésité nécessitent une prise en charge médicale voire chirurgicale.

Obésités sévères et complexes

Les services des Hospices Civils de Lyon prennent en charge les obésités sévères et complexes dites de grade 3. C’est-à-dire avec un IMC > 40 kg/m2 ou un IMC>35 kg/m2 avec des pathologies associées à l’obésité. Les obésités de niveau et 1 et 2 sont orientées vers une prise en charge en médecine de ville, vers des médecins généralistes ou spécialistes.

L’ensemble des équipes HCL expertes en matière de prise en charge de l’obésité sont regroupées au sein du Centre Intégré de l'Obésité (CIO), l'un des 5 centres français de référence pour l'obésité. L’une de ses missions est d’assurer le maillage territorial de professionnels pour la prise en charge de l’obésité : médecins généralistes et spécialistes, diététiciens et psychologues.

Les HCL proposent une prise en charge médicale qui peut être associée à une prise en charge chirurgicale. 

La prise en charge médicale

Aux HCL, la prise en charge multidisciplinaire de l’obésité complexe peut être réalisée soit en hôpital de jour (une journée complète) soit en hôpital de semaine (du lundi au vendredi).

Une demande de prise en charge doit être réalisée par un médecin (généraliste ou spécialiste). L’orientation du patient (hôpital de jour, hôpital de semaine ou médecine de ville) est réalisée en fonction de critères définis : poids, IMC, pathologies présentes et antécédents de chirurgie.

Orientation vers l’hospitalisation de jour :

Les patients sont hospitalisés une journée, au cours de laquelle différents examens sont pratiqués : exploration métabolique poussée avec calorimétrie indirecte et impédancemétrie, bilans sanguins, hyperglycémie provoquée…

L’alimentation est étudiée avec une diététicienne et le niveau d’activité physique est évalué. A l’issue de la journée, une synthèse est réalisée avec un médecin spécialiste qui propose une orientation vers une prise en charge adaptée.

Orientation vers l’hospitalisation de semaine :

Le parcours de prise en charge en hospitalisation de semaine comprend :

  • une consultation médicale préalable à la semaine d’hospitalisation (quelques mois avant), au cours de laquelle l’objectif et le déroulement de la semaine d’hospitalisation sont présentés.
  • une semaine d’hospitalisation (5 jours du lundi au vendredi) dans le service d’endocrinologie, diabétologie et maladies de la nutrition situé à l'hôpital Lyon Sud. C’est une semaine de diagnostic des causes et des déterminants de l’obésité et de ses complications. L’objectif est de définir une stratégie thérapeutique. La semaine est rythmée par différents examens (exploration métabolique poussée avec calorimétrie indirecte et impédancemétrie, bilans…), des visites médicales, et de l’éducation thérapeutique avec des entretiens individuels (diététicienne et moniteur d’activité physique adapté) et des ateliers collectifs (groupe de parole, diététique, activité physique).

La semaine est clôturée par un bilan avec un médecin, qui va proposer au patient un parcours de soin personnalisé pour poursuivre ce qui a été entrepris durant l’hospitalisation. L’objectif est de proposer au patient une stratégie de prise en charge adaptée. Si, à l’issue de la semaine d’hospitalisation, une chirurgie de l’obésité est envisagée, le patient entre dans un parcours de prise en charge chirurgicale.

  • un parcours personnalisé de suite d’hospitalisation : proposition de suivi du programme d’Education thérapeutique (ETP) en ambulatoire (au choix : ateliers diététique et/ou d’activité physique adaptée) ou orientation vers une prise en charge adaptée (SSR, diététicien, psychologue…).  
  • un suivi concomitant avec le médecin traitant.
  • une consultation de synthèse à 6 mois de l’hospitalisation. 

La prise en charge chirurgicale

Le patient peut s’adresser directement à un chirurgien ou être orienté suite à la semaine d’hospitalisation.

La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des patients répondant à des conditions bien définies :

  • une préparation indispensable se déroule sur au moins 6 mois et implique un suivi pluridisciplinaire : médical (rendez-vous chirurgical, bilan respiratoire, bilan digestif, bilan cardiaque, bilan sanguin, bilan nutritionnel, consultation dentiste et ORL, examen gynécologique pour les femmes, consultation psychologique), associé à un suivi diététique et psychologique si besoin. Des examens complémentaires concernant les éventuelles pathologies associées peuvent également être réalisés.
  • à l’issue de cette préparation, la décision de chirurgie est discutée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Si l’équipe pluridisciplinaire rend un avis favorable le patient entre alors dans un parcours de chirurgie avec les rendez-vous associés (synthèse préopératoire, rendez-vous avec le chirurgien et l’anesthésiste).
  • après la chirurgie, le patient est suivi régulièrement jusqu’à atteindre un rendez-vous médical par an à partir de deux ans de suivi (si absence de complication). Ce rendez-vous annuel reste à vie. 

+ d’infos sur le site de la Haute Autorité de Santé

Quelles sont les techniques chirurgicales ?

La chirurgie de l’obésité modifie l’anatomie du système digestif. C’est une aide mécanique et métabolique qui permet de diminuer la quantité d’aliments consommée (principe de restriction) et/ou l’assimilation des aliments par l’organisme (principe de « malabsorption »).

Il existe deux grands types de techniques chirurgicales :

  • les techniques dites restrictives pures qui réduisent la taille de l’estomac ;
  • les techniques mixtes dites restrictives et « malabsortives », qui réduisent la taille de l’estomac (restriction) et diminuent l’assimilation de ces aliments par l’organisme (malabsorption).

On recense 4 grandes techniques de chirurgie de l’obésité (source : Haute Autorité de Santé) :

  • Anneau gastrique ajustable : Technique restrictive qui diminue le volume de l’estomac et ralentit le passage des aliments. Un anneau (dont le diamètre est réglable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac et va ainsi délimiter une petite poche. Peu d’aliments sont nécessaires pour remplir cette poche. La satiété apparait donc rapidement. Les aliments vont s’écouler très lentement (principe du sablier). L’anneau peut être retiré au cours d’une nouvelle intervention en cas de complication, d’inefficacité ou sur demande du patient. Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments.
  • Sleeve : Technique restrictive qui consiste à retirer environ 2/3 de l’estomac donc la partie qui contient les cellules qui sécrètent l’hormone stimulant l’appétit (ghréline). L’estomac est réduit à un tube vertical. Les aliments passent rapidement dans l’intestin. L’appétit est diminué. Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments.
  • Bypass : Technique restrictive et malabsorptive qui permet à la fois de diminuer la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindre quantités. La pose de Bypass gastrique peut être réalisée avec l’assistance d’un robot selon les cas. 
  • Dérivation biliopancréatique : Technique restrictive et malabsorptive. Cette technique complexe permet de limiter la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin.

La taille de l’estomac est réduite par gastrectomie et l’intestin grêle divisé en deux parties. L’estomac est raccordé à la partie l’une des parties servant à véhiculer les aliments jusqu’au gros intestin. L’autre partie, qui sert à transporter les sécrétions digestives du foie et du pancréas, est raccordée à la fin de l’intestin grêle. Ainsi, les aliments ne sont digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle ; l’essentiel des aliments passent directement dans le gros intestin sans être absorbés.

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Dernière mise à jour le : lun 04/03/2024 - 09:47