Hypertrophie bénigne de prostate (Adénome de prostate)

La prostate fait partie de l’appareil génital masculin. Elle fabrique le liquide séminal – l’un des constituants du sperme - chargé de véhiculer les spermatozoïdes fabriqués par les testicules.

Cette glande, de la taille d'une châtaigne, se situe sous la vessie, en avant de l'ampoule rectale. Elle entoure le conduit de sortie de la vessie (appelé urètre) par lequel s’évacue l'urine ou le sperme.

L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) - également appelée adénome de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate - touche en général les hommes de plus de 50 ans.

Elle se traduit par une augmentation du volume de la prostate, liée à un adénome (tumeur bénigne) qui se développe le plus souvent dans la partie située au contact de l'urètre, appelée zone de transition. L'adénome de la prostate n'est pas un cancer. C’est une maladie bénigne sans risque majeur pour l’individu, mais qui peut provoquer des troubles urinaires par la pression qui s’exerce sur l'urètre.

Il n’y a pas à proprement parler de cause d’hypertrophie de la prostate. Il s’agit d’une évolution naturelle de la partie centrale de la prostate, conséquence du vieillissement. L’adénome de prostate n’est pas un facteur de risque de cancer de la prostate.

On distingue deux types de symptômes de l'adénome prostatique : les troubles urinaires irritatifs et les troubles urinaires obstructifs.

• Les troubles urinaires irritatifs se caractérisent par un besoin fréquent, soudain et irrépressible d'uriner, notamment la nuit.
• Les troubles mictionnels obstructifs, dus à un rétrécissement de la lumière (diamètre) de l'urètre, se traduisent par des difficultés à uriner : diminution de la force du jet mictionnel, sensation de vidange incomplète de la vessie, gouttes retardataires. 

• Le risque évolutif majeur de l’obstruction par adénome de prostate est la rétention urinaire aiguë (impossibilité complète et douloureuse d’uriner). Il s’agit d’une urgence et le patient doit être sondé dans les plus brefs délais.
• Plus rarement l’obstruction devient plus importante et conduit à une dilatation de la vessie qui n’assure alors plus correctement ses fonctions de réservoir et de vidange. On parle alors de rétention urinaire chronique : les patients peuvent uriner, mais sans procéder à une vidange complète : ils peuvent même avoir des fuites par trop-plein. Cette situation est grave car elle constitue un facteur de risque de calculs de vessie et d’insuffisance rénale.

Le diagnostic de l’adénome de la prostate repose principalement sur un examen clinique (dont un toucher rectal) et un interrogatoire du patient.

Le toucher rectal
Le toucher rectal est l’examen de routine pour le diagnostic de l’adénome de la prostate ou du cancer de la prostate. Il permet de constater, dans le cas de l’adénome, une augmentation du volume de la glande, qui reste cependant lisse, indolore et régulière (alors qu’elle présente un relief dur et irrégulier en cas de cancer de la prostate).

L’interrogatoire

Lors de la consultation, le médecin propose au patient un questionnaire de référence (IPSS - International Prostate Symptom Score). Il permet :

• d’évaluer la sévérité des troubles urinaires que provoque l'hypertrophie bénigne de la prostate, et leur retentissement sur la qualité de vie du patient
• de mesurer l’amélioration après traitement

L'association des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)  avec une dysfonction sexuelle est fréquente. L'évaluation de la fonction sexuelle, notamment par un questionnaire (IIEF - index international de la fonction érectile), est donc recommandée dans le bilan initial de l'hypertrophie bénigne de la prostate.

Le bilan complémentaire

Il permet si besoin de confirmer le diagnostic, de déterminer les conséquences de l’adénome sur les voies urinaires. Le médecin peut dans ce cadre faire pratiquer certains examens :

• L’examen cytobactériologique des urines (ECBU)
  Cette analyse d’urine courante permet d'éliminer l’hypothèse d’une infection urinaire potentiellement responsable de symptômes du bas appareil urinaire, identiques à ceux de l'adénome prostatique.
• Le taux de PSA
  Le dosage du taux de PSA (antigène spécifique de la prostate, une substance produite naturellement par la glande) permet essentiellement de suspecter un cancer de la prostate associé à l’adénome, même si les deux ne sont pas systématiquement liés.
• La créatinine
  Le dosage de la créatinine permet d'évaluer le haut appareil urinaire et de dépister une insuffisance rénale chronique.
• La débitmétrie
  La débitmétrie permet de quantifier la dysurie (difficulté à uriner) en mesurant le volume uriné, le débit maximal, le débit moyen, et le temps nécessaire à la vidange.
• L’échographie réno-vésico-prostatique
  L'échographie rénale et l’échographie vésicale évaluent respectivement le retentissement de l’adénome sur le haut et le bas appareil urinaire. L'échographie prostatique, réalisée par voie transrectale, permet quant à elle de jauger le volume prostatique.
• Autres examens complémentaires
  D'autres examens complémentaires peuvent être réalisés dans certaines indications particulières. Une fibroscopie vésicale est systématiquement réalisée en consultation si le patient présente des antécédents d'hématurie (sang dans les urines) afin d'éliminer une tumeur vésicale. Un bilan urodynamique est indiqué en cas de doute diagnostique. Une urétrographie rétrograde et mictionnelle peut enfin être demandée pour la recherche d'un rétrécissement de l’urètre  

Différents traitements sont envisageables en fonction de l’importance de la gêne occasionnée par l’adénome de prostate.

La surveillance

Si les troubles urinaires sont minimes et sans véritable gène, une simple surveillance, sous la forme d'une visite de contrôle une à deux fois par an est suffisante.

Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent alors être instaurées, notamment :

• la réduction des apports en eau après 18 heures
• la diminution de la consommation de caféine et d'alcool
• le traitement d'une constipation associée
• l'arrêt des traitements favorisant la dysurie (anticholinergiques, neuroleptiques…).

Le traitement médical

Lorsque la surveillance ne suffit pas ou plus, et que les troubles urinaires impactent la qualité de vie du patient, un traitement médicamenteux (alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-réductase, phytothérapie...) peut être prescrit.
En cas de troubles de l’érection associés, l’utilisation d’un inhibiteur de la phosphodiestérase (IPDE 5) permet d’agir sur les deux problèmes.
En cas d'inefficacité d'un médicament seul, il est possible d'associer deux médicaments dans une bithérapie.
 

Le traitement chirurgical

En cas de perte d’efficacité du traitement médicamenteux ou de complications répétées, (rétentions aiguës d'urine, infections urinaires récidivantes, calculs de vessie récidivants, rétention urinaire chronique), une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Le traitement chirurgical consiste à retirer du tissu prostatique (exérèse de l’adénome) pour que l'urine puisse à nouveau s'écouler normalement. Cette intervention peut se faire sous anesthésie (péridurale ou générale)  et nécessite une hospitalisation de 24 à 72 heures.

L’intervention peut être réalisée par différentes techniques en fonction du volume de la prostate et des habitudes de l’urologue : 

• Les approches endoscopiques par les voies naturelles (passage des instruments par la verge) :
  • Fragmentation de l’adénome en copeaux par un bistouri électrique (résection trans-urétrale de prostate)
  • Traitement avec fibre laser par évaporation du tissu prostatique (technique GreenLight®) ou retrait d’un bloc du noyau central l’adénome (technique HoLEP d’énucléation trans-urétrale).
• Les voies abdominales :
  • Par voie ouverte, en réalisant une petite ouverture sous le nombril. Le chirurgien a alors un accès direct à la zone à opérer.
  • Par voie laparoscopique : le chirurgien introduit ses instruments par de micro incisions et guide son geste à l’aide d’une caméra.

Après résection ou énucléation, l'adénome prostatique est envoyé en laboratoire d’anatomo-pathologie pour identifier un éventuel cancer de la prostate.
 

Les autres  traitements

D’autres traitements de l’hyperplasie de prostate peuvent être proposée, tels que l’embolisation radiologique de la prostate, le dispositif implantable Urolift, la radiofréquence (Prostiva®).

Les traitements palliatifs

Les patients présentant une contre-indication opératoire peuvent être traités soit par pose d'une sonde vésicale ou d'un cathéter sus-pubien à demeure, soit par une endoprothèse urétrale, soit par des auto-sondages.

Les patients traités pour un cancer de la prostate sont soumis à un contrôle médical régulier. Il repose généralement sur une première visite 6 semaines à 3 mois après le traitement, puis une tous les six mois pendant 2 ans. La visite de contrôle devient ensuite annuelle, pendant une dizaine d’année le plus souvent et au-delà dans certains cas. Pour certains cas le suivi peut être continué plus longtemps.

Evolution post-opératoire et effets secondaires du traitement chirurgical

• Les symptômes urinaires irritatifs (mictions fréquentes, brûlures mictionnelles) peuvent persister  voir s’aggraver dans les suites immédiat de l’intervention. Dans la majorité des cas, ces symptômes s’améliorent  au cours des 3 mois suivant l’intervention.
   
• Un saignement urinaire transitoire peut survenir à retardement au cours du premier mois après l’opération.
   
• Il est recommandé de boire (environ 1,5 litres à 2 litres par jour) pour éviter la formation de caillots dans la vessie.
   
• Le principal effet secondaire du traitement chirurgical de l'hyperplasie bénigne de la prostate est l'éjaculation rétrograde (le sperme remonte dans la vessie au lieu de s’écouler vers l’extérieur). Contrairement à la prostatectomie totale indiquée pour le traitement d'un cancer de la prostate, les risques de dysfonction érectile et d'incontinence urinaire sont faibles.