Syndrome du défilé cervico thoraco brachial (Sd DCTB)

Il s'agit d'une pathologie de conflit entre plusieurs structures engendrant une ou des compressions sur les organes nobles vasculo-nerveux qui traversent le cou et l’épaule en direction du bras.

Ce syndrome provoque des douleurs, des gonflements, des engourdissements, picotements, faiblesses dans les bras, mains et doigts.

Image

6 zones anatomiques sont traversées par le paquet vasculaire et nerveux et sont possiblement à l’origine de compression :

• Défilé dit de l’appareil suspenseur de la plèvre ;
• Défilé interscalénique ;
• Défilé costo-claviculaire ;
• Région clavi-pectorale ;
• Région rétro-petit pectoral ;
• Région antérieure à la tête humérale.

Image

Rarement la compression est le fait d’anomalies anatomiques : anomalie musculaire d’insertion, côte cervicale surnuméraire, apophysomégalie transverse, muscle axillaire de Langer ou tendineuse.

Image

Parfois les symptômes surviennent à la suite d’un traumatisme direct (fracture de la clavicule...), ou de gestes répétitifs ou d’un défaut d’ergonomie : professionnel (coiffure, travail de force...), sport (basket, aviron...).

Les symptômes sont définis par le site de compression qui peut atteindre de manière isolée ou associée les nerfs, l’artère et la veine :

• En cas de compression nerveuse le malade peut présenter :
  • Des douleurs cervicales, de l’épaule, du creux axillaire voire jusqu’aux doigts
  • Des fourmillements
  • Une baisse de la force motrice d’un ou plusieurs groupes musculaires allant jusqu’au lâchage des objets
• En cas de compression artérielle le malade peut présenter :
  • Des douleurs à l’effort
  • Des faiblesses à l’utilisation du bras
  • Un syndrome de Raynaud (doigts froids)
  • Des thromboses artérielles distales (nécrose cutanée) en lien avec un anévrysme de l’artère sous clavière
• En cas de compression veineuse le malade peut présenter :
  • Un œdème du bras et de la main à l’effort
  • Une lourdeur du bras à l’utilisation du bras
  • Une occlusion veineuse axillaire et sous clavière (phlébite du membre supérieur)
  • De grosses veines sous cutanées sur le pectoral, réseau de dérivation collatéral

Les symptômes initiaux peuvent être aggravés et/ou cachés par d’autres pathologies en découlant : Syndrome de l’articulation temporo mandibulaire SADAM, torticolis chronique, névralgie faciale (nerf du trijumeau), algies faciales, scapulalgie, fibromyalgies ... qui entretiennent le syndrome du défilé cervico thoraco brachial (Sd DCTB).

La qualité de vie peut être altérée avec des difficultés pour les gestes de la vie quotidienne (tenir un verre d’eau, se laver les cheveux ou le dos, travailler bras levés (ampoule ou étendre du linge en hauteur), avoir des difficultés à tenir le volant en voiture sur des moyens et longs trajets, porter les enfants dans les bras, présenter une fatigue quotidienne en raison de réveils nocturnes liés à la
douleur.
Ce syndrome est reconnu comme maladie rare par Orphanet car il peut engendrer un handicap privé et professionnel. Souvent le diagnostic est réalisé après une adaptation de poste professionnel, un mi-temps thérapeutique, une démarche administrative de reconnaissance de Travailleur Handicapé, un arrêt de travail au long cours, une reconversion professionnelle.

Le diagnostic ne se fait malheureusement pas via un examen dont le résultat serait pathognomonique (certitude à 100% du diagnostic).
Il est nécessaire d’effectuer une batterie d’examen pour rechercher une somme de résultats convergents vers le Sd DCTB. Il est également nécessaire d’éliminer toute autre pathologie pouvant mimer ce syndrome (diagnostics différentiels).
Pour ce faire, nous réalisons à titre systématique :

• Une échographie doppler des veines et artères de bras en position de bras de repos et en manœuvre dynamique.
• Des radiographies des cervicales Face Profil ¾ à la recherche d’anomalie osseuse
• Un scanner cervicale-bras-thorax avec injection de produit de contraste en position de repos et bras au-dessus de la tête (recherche associée d'une compression du petit pectoral et muscle de Langer)
• Un électromyogramme EMG (qui permet de recherche une compression associée sur les nerfs ulnaire ou médian)
• IRM de plexus brachial et/ou médullaire (Surtout si symptômes neurologiques dominants)

Kinésithérapie première

Après une phase d’antalgie et massage pour lutter contre les contractures, l’objectif de la kinésithérapie est bien le renforcement musculaire !
Il faut lutter contre la chute et l'enroulement de l'épaule en renforçant les muscles dorsaux et trapèze, sans jamais renforcer les muscles de la région pectorale.
Une kinésithérapie apporte une efficacité en 3 à 6 mois minimum.

Injections de toxine botulique

L’injection de toxine Botulique peut être proposées dans la zone de compression.

• En cas de compression ciblée sur un muscle scalène hypertonique
• En cas de torticolis hyperalgique

Chirurgie de décompression

La chirurgie ne se discute qu’en cas d’échec de la kinésithérapie bien conduite, en raison de la complexité de la région anatomique opérée et des structures nobles abordées (nerfs moteurs et sensitifs du bras, artères et veines sous clavières).
Nous réalisons une libération d’emblée complète de la région anatomique du défilé cervico-thoraco-brachial avec résection de la première côte systématiquement associée à la levée des scalènes.

Voie axillaire +++
La voie d’abord axillaire reste notre voie d’abord privilégiée. Elle apporte de nombreux avantages

• levée plus efficace et sécurisée du défilé, principalement en antérieur sur la veine
• moins de douleurs post-opératoire
• moins de risque neurologique sur le plexus brachial
• voie d’accès utilisable y compris pour le traitement de côte surnuméraire
• plus esthétique pour la patiente/le patient puisque la cicatrice est cachée dans le creux axillaire

Image

Sus et sous clavière
La voie d’accès sus et sous claviculaire est réservée aux chirurgies nécessitant une reconstruction vasculaire ou une libération des branches neurologiques en sortie de rachis.

Image

Les suites post-opératoires

Les suites post-opératoires sont marquées par la douleurs provoquée par la résection de côte.
La durée d’hospitalisation est principalement fixée par l’antalgie allant de 1 à 4 jours post-opératoire.
Aucune immobilisation du bras n’est nécessaire. En effet il n’y a pas de réinsertion musculaire ni osseuse dans cette intervention. Le bras est utilisable en post-opératoire immédiat.
Pas de kinésithérapie précoce en dehors des massages à visée antalgique.
Un arrêt de travail de 1 mois est nécessaire au repos.

Le syndrome de Paget Schrötter

Le syndrome de Paget-Schrötter et le nom donné à la maladie de la veine sous clavière dans la compression du défilé cervico-thoraco-brachial.
A force de compression la paroi veineuse se dégrade dans le temps. La paroi s’épaissit, la lumière de la veine diminue et la veine se thrombose.
La thrombose veineuse profonde de la veine sous-clavière en revanche est brutale. Très souvent à la suite d’un effort sportif intense (aviron, basket, hand, jardinage...).
Le bras devient gros, lourd, les veines sous cutanées sont visibles au niveau de l’épaule et du pectoral. Le risque est celui d’un gros bras séquellaire au long cours.

Image

Le traitement médical de première intention est l’anticoagulation à dose curative.

La chirurgie est systématique pour décomprimer la veine, lever les symptômes et limiter le risque de récidive.
Un geste de reconstruction veineux n’est pas nécessaire à la phase aigüe.
Une dilatation de la veine est réalisée dans le même temps chirurgical pour lui redonner un calibre suffisant.

Dans les cas de thrombose ancienne et en cas de persistance de symptômes d'engorgement veineux du bras et après avoir levé chirurgicalement la compression anatomique, une recanalisation endovasculaire percutanée sous anesthésie locale de la veine sous clavière occluse est réalisée.

L’anévrysme de l’artère sous clavière

Complication rare mais grave de la compression artérielle.
En aval de la compression l’artère sous clavière se dilate. Dans la dilatation des turbulences
engendre des caillots qui peuvent partir dans la circulation et boucher les artères digitales. Ce
processus dégrade les artères de l’avant-bras et de la main. L’occlusion des artères de doigt empêche
la bonne vascularisation et peut aller jusqu’à la nécrose de doigt.