Traitement endovasculaire des anévrismes aortiques

Il consiste à introduire, généralement par voie artérielle fémorale (au niveau de l’aine), une endoprothèse, qui est déployée à l’intérieur de l’aorte afin d’exclure l’anévrisme de la circulation sanguine.

L’objectif est de prévenir la croissance de l’anévrisme de l'aorte et donc le risque de rupture aortique.

Plusieurs techniques existent, en fonction de la localisation et de la complexité de l’anévrisme.

Des endoprothèses « prêtes à l’emploi » (standards) permettent de traiter les anévrismes les plus simples :

• EVAR : endoprothèse bifurquée utilisée pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale et/ou des artères iliaques. Il s’agit de la technique la plus courante, généralement réalisée sous anesthésie locale avec sédation.
• TEVAR : endoprothèse tubulaire droite utilisée pour le traitement des anévrismes de l’aorte thoracique. Cette intervention peut également être réalisée sous anesthésie locale avec sédation dans certaines situations.
• Endoprothèse branchée iliaque : associée ou non à une EVAR, elle permet de traiter les anévrismes iliaques tout en préservant la circulation vers les artères du bassin et de la fesse (artères hypogastriques).

Des endoprothèses « sur mesure » (personnalisées) sont nécessaires pour le traitement des anévrismes plus complexes :

• FEVAR : endoprothèse fenêtrée, fabriquée sur mesure en fonction de l’anatomie artérielle de chaque patient. Elle est utilisée pour traiter des anévrismes complexes non éligibles à une procédure standard (EVAR), notamment en raison de la proximité des artères rénales et digestives. L’endoprothèse comporte des fenestrations (fenêtres) permettant de maintenir la perfusion de ces artères. Cette intervention nécessite un délai de fabrication et est réalisée sous anesthésie générale.
• Endoprothèse branchée de la crosse aortique : endoprothèse également fabriquée sur mesure, permettant le traitement des anévrismes de la crosse aortique chez des patients considéré à haut risque chirurgical, pour lequel le traitement conventionnel n’a pas été retenu (remplacement de l’arche aortique). Elle comporte des branches permettant de maintenir la perfusion des artères à destinée cérébrale, nécessitant un délai de fabrication. Elle est également réalisée sous anesthésie générale.

L’intervention est réalisée en salle hybride, sous anesthésie générale ou locale selon la complexité technique.

Elle consiste à :

• ponctionner les artères fémorales (au pli de l’aine), et parfois une artère au niveau du bras (au niveau de l’épaule, du coude ou du poignet),
• introduire des guides et des cathéters,
• positionner puis déployer l’endoprothèse sous contrôle radiologique.

Dans les cas complexes (FEVAR, Branchée de la crosse), des gestes complémentaires sont réalisés afin connecter l’endoprothèse sur mesure aux artères viscérales ou cérébrales.

La durée de l’intervention et de l’hospitalisation dépend de la complexité, avec en moyenne 1 à 4 heures d’intervention et 2 à 6 jours d’hospitalisation.

Le traitement endovasculaire présente plusieurs avantages :

• technique mini-invasive (sans ouverture de l’abdomen ou du thorax),
• diminution des douleurs post-opératoires,
• réduction des complications cardiovasculaires, respiratoires et rénales,
• récupération plus rapide,
• durée d’hospitalisation réduite.

Toutes les situations ne sont pas compatibles avec un traitement endovasculaire.

Les principales limites sont :

• une anatomie vasculaire défavorable,
• la nécessité d’un suivi régulier à vie,
• le risque de complications spécifiques, lié à l’absence de suture directe de l’endoprothèse à la paroi artérielle, contrairement à la chirurgie conventionnelle (endofuites, migration, occlusion de branches).

Dans certains cas, une chirurgie ouverte reste nécessaire, en première intention, ou pour traiter une de ces complications spécifiques.

Un suivi régulier est indispensable après traitement endovasculaire.

Il repose sur des scanners de contrôle et une surveillance clinique régulière, généralement annuelle. Dans certains cas, le scanner pourra être remplacer ponctuellement par l’écho doppler en cas d’évolution favorable.

L’objectif est de vérifier :

• la bonne position de l’endoprothèse,
• l’absence de fuite (endofuite),
• l’évolution du diamètre de l’anévrisme.