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Fracture du col du fémur

La fracture du col du fémur fait partie des fractures de l’extrémité supérieure du fémur qui englobent aussi les fractures du massif trochanterien. Par simplicité de langage, c’est le terme de « fracture du col » qui est le plus souvent utilisé pour parler de cette pathologie.

Comme toute fracture, cela correspond à une rupture de la continuité d’un segment osseux. Le fémur étant un os porteur, sa fracture entrave partiellement ou totalement la marche.

On compte plus de 60 000 cas par an en France, ce nombre augmentant chaque année, parallèlement au vieillissement de la population. Même si le sujet jeune peut en être victime la très grande majorité des patients sont des sujet âgés de plus de 60 ans.

Les femmes sont plus exposées à cette fracture que les hommes, surtout après la ménopause qui expose au risque d’ostéoporose, pathologie qui fragilise l’os.

La gravité de cette pathologie réside essentiellement dans le profil du patient qui en souffre. Ainsi si elle n’est qu’un accident dans la vie d’un sujet jeune, elle peut mettre en jeu le pronostic vital chez la personne âgée fragile.

Chez le sujet jeune, il s’agit le plus souvent d’un traumatisme violent de type accident de la voie publique.

Chez le sujet âgé, une simple chute peut occasionner une fracture du col fémoral.

La chute peut avoir plusieurs origines : une maladie neurologique central (Parkinson, AVC), un trouble de l’équilibre, un trouble visuel, une faiblesse musculaire, un malaise (cardiaque, hypotension).

Certaines pathologies sous-jacentes (ostéoporose, maladie osseuse fragilisante, métastase osseuse…) peuvent augmenter le risque fracturaire en cas de chute.

La fracture survient souvent au décours d’une chute.

L’importence fonctionnelle est le plus souvent immédiate avec impossibilité de se relever, ce qui peut s’avérer très grave si la chute survient au domicile d’une personne isolée.

La douleur est elle aussi immédiatement présente, vive, majorée par les mouvements.

Une déformation du membre peut être visible ainsi le membre lésé apparaît comme raccourci et tourné en rotation externe. Un hématome peut apparaître rapidement, surtout si le sujet observe un traitement anti agrégant ou anti coagulant au long cours.

Dans la plupart des cas, le patient ne pouvant se relever et marcher, les secours (pompiers, SAMU) sont rapidement prévenus et un transfert vers un service d’urgences est réalisé.

L’examen clinique confirme l’impotence fonctionnelle, la douleur, la déformation caractéristique du membre inférieur fracturé.

Un bilan radiographique simple (bassin de face et profil de hanche) est alors demandé. La confirmation de la fracture est assez rapide.

Une prise de sang sera réalisée dans le même temps afin de préparer une éventuelle intervention chirurgicale.

Dans certains cas où la fracture est non ou peu déplacée, un scanner peut s’avérer utile. De même certaines fractures surviennent sur une métastase osseuse d’un cancer non osseux. Le diagnostic peut alors être plus délicat à poser et nécessiter de ce fait d’autres examens d’imagerie (IRM, scintigraphie).

Le meilleur traitement de cette pathologie est avant tout la prévention.

Ainsi le dépistage de l’ostéoporose est fréquemment proposé par le médecin traitant avec mise en route d’un traitement si nécessaire.

Dans le même sens, les patients à risque de chute se verront proposer une adaptation du domicile (installation de rampes, de monte escaliers…) et des protections physiques (gaine amortissante, télé-alarme…).

Lorsque la fracture survient le traitement est le plus souvent chirurgical (à l’exception des fractures non déplacées avec conservation d’une possibilité de marche).

On distingue deux gestes chirurgicaux : l’ostéosynthèse et la prothèse de hanche.

  • L’ostéosynthèse consiste à repositionner les fragments osseux l’un en face de l’autre et à les fixer au moyen d’implants chirurgicaux spécifiques (clou, plaque, vis…).
  • La mise en place d’une prothèse de hanche consiste à retirer le col et la tête du fémur et à les remplacer par une tige fémorale sur laquelle viendra se positionner une tête prothétique, elle-même articulée avec un ensemble cupule-insert fixé au niveau du bassin.

Quelle que soit l’option retenue, cette chirurgie constitue une urgence qui ne saurait être différée au-delà de 24h, sauf problème médical sous-jacent spécifique contre-indiquant toute anesthésie ou chirurgie.

L’objectif principal est de pouvoir redonner le plus vite possible au patient la possibilité de se lever, d’aller au fauteuil et de marcher. La population âgée est en effet très fragile sur de multiples aspects (neurologique, cardio-tensionnel, cutané, respiratoire…) et un alitement prolongé peut entraîner de nombreuses complications.

La rééducation fait partie intégrante du traitement. Suivant le profil du patient, celle-ci se fera au domicile ou bien dans un service de soins de suites et de réadaptation. Des filières de soins sont très souvent organisées entre les services de chirurgie orthopédique et les centres de rééducation.

Le chirurgien reverra le patient à un intervalle régulier pour s’assure de la bonne récupération de la fonction de marche et d’une évolution radiologique favorable (consolidation fracturaire, bonne fixation de la prothèse).

Le médecin traitant et le médecin rééducateur veilleront à ce que le retour au domicile du patient se fasse dans les meilleures conditions.

Il s’agit d’une pathologie grave avec mise en jeu potentielle du pronostic vital à moyen termes.

Ainsi la mortalité à 1 an oscille autour de 25%. Cette valeur dépend essentiellement du profil initial du patient. Le message traditionnellement délivré au patient et à son entourage est que la fracture du col entraîne inéluctablement une baisse du niveau fonctionnel.

Il faut alors adapter le discours à l’état fonctionnel pré opératoire du patient c’est-à-dire ne pas inquiéter un sujet de 50 ans sans antécédent notable et à l’inverse bien avertir l’entourage d’un patient très âgé poly pathologie dont le niveau fonctionnel était déjà bien limité.

Une fois le cap de la chirurgie passé et en l’absence de complication médicale au décours du geste, une rééducation bien conduite permet au patient de retrouver une bonne autonomie.

Il n’est cependant pas rare qu’une aide technique à la marche ou une adaptation du lieu de vie soient nécessaires.

La survenue de cette fracture peut parfois correspondre à l’entrée dans la dépendance avec nécessité de mise en place d’aides humaines (aide à la toilette, aide-ménagère…) voire de changement du lieu de vie (maison de retraite non médicalisée ou médicalisée, EHPAD…).