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Mélanome

  • Le mélanome est un cancer de la peau rare, mais dont le nombre de nouveau cas par an augmente le plus. Il s’agit en outre d’une des premières causes de cancer chez le sujet jeune (entre 25 et 35 ans).
  • Le mélanome correspond à la multiplication anarchique de mélanocytes (cellules de la peau qui fabriquent la mélanine) devenus cancéreux. La tumeur reste le plus souvent localisée à la peau. Lorsque le mélanome est pris en charge à un stade évolué, il peut atteindre d’autres organes et justifier d’un traitement par voie générale (en comprimés ou perfusion).
  • Le dépistage précoce, l’amélioration des moyens de diagnostic et les techniques thérapeutiques ont beaucoup évolué.

 

  • Le soleil +++
  • Le phototype clair (défini par la clarté de la peau, la couleur des cheveux, et des yeux, sujet blonds ou roux avec des yeux claires et des taches de rousseur)
  • Le nombre de grain de beauté (>50)
  • La mauvaise aptitude au bronzage
  • Le nombre de coups de soleil dans la petite enfance
  • Les facteurs génétiques (antécédents familiaux de mélanome),  
  • La baisse des défenses immunitaires

 

Le mélanome peut être diagnostiqué et reconnu par chaque individu qui a été sensibilisé au dépistage des grains de beauté. La règle de dépistage est simple à tel point qu’elle est enseignée à l’école primaire en Australie. Cette règle dite ABCDE consiste à analyser les lésions pigmentées (grain de beauté) selon 5 caractéristiques commençant par les premières lettres de l’alphabet.

Asymétrie (symétrie ou asymétrie)
Bordure (régulier ou irrégulier)
Couleur (une ou plusieurs couleurs)
Diamètre (< ou > 6 mm)
Evolution (forme, couleur, extension, saignement, démangeaison, etc…)

La présence de deux critères doit motiver un avis spécialisé, la présence de 3 critères impose le plus souvent l’exérèse de la lésion. Cette règle s’applique pour les grains de beauté plat et non en relief.

Les anglosaxons ont rajouté une autre lettre à cette règle : le F pour « Funny look », consistant à reconnaitre un grain de beauté ne ressemblant pas aux autres, bizarre, « le vilain petit canard ».

De manière générale, tout grain de beauté apparaissant sur la peau et s’étendant rapidement, doit motiver un avis auprès d’un dermatologue. Parfois le mélanome n’est pas pigmenté, il s’agit de mélanomes achromiques.

Le dermatologue procède à un examen complet de la peau chez un patient dévêtu. L’examen à l’œil nu est complété par un examen au dermoscope qui est plus performante pour l’analyse des lésions pigmentée. La dermoscopie digitale, la microscopie confocale sont d’autres techniques utilisables.

Lorsque le diagnostic de mélanome est suspecté, la lésion est retirée. L’intervention chirurgicale est minime sous anesthésie locale. Le prélèvement est envoyé au laboratoire pour un examen sous microscope.

La gravité du mélanome tient compte d’un certain nombre de facteurs histologiques retrouvés au microscope et regroupant essentiellement :

  • L’épaisseur en millimètre appelé index de Breslow. Cette épaisseur est mesurée au microscope entre la première cellule cancéreuse (des couches superficielles de la peau) jusqu’à la dernière cellule cancéreuse (dans les couches les plus profondes)
  • L’ulcération consiste à la destruction d’une partie de l’épiderme par la tumeur.
  • Le nombre de mitoses correspondant à la présence au sein de la tumeur de cellules en cours de multiplication (appelée mitose).

 

La prise en charge du mélanome est codifiée et tous les  traitements proposés sont validés dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire où toutes les disciplines participant à la prise en charge du mélanome sont représentées (dermatologue, cancérologue, radiologue, anatomopathologiste, chirurgien, radiothérapeute).

Les mélanomes métastatiques avaient la réputation de ne pas répondre à la chimiothérapie, ou à la radiothérapie et d’être très difficiles à soigner. Depuis 5 ans, des avancées majeures de la recherche ont permis de bouleverser le pronostic du mélanome avec des traitements de plus en plus efficaces.

  • Mélanome à un stade précoce
    La prise en charge du mélanome à un stade précoce est uniquement chirurgicale.Le traitement chirurgical du mélanome à un stade précoce est uniquement chirurgical et consiste à une intervention en deux temps :
    • la première partie de l’intervention consiste à retirer la tumeur afin de confirmer le diagnostic et de déterminer les facteurs histologiques pronostics énumérés plus haut. Pour les mélanomes de faible épaisseur (Indice de Breslow < 1 mm, non ulcéré, sans mitose),
    • la deuxième partie de l’intervention consiste à élargir la cicatrice d’un centimètre et de « creuser » plus profondément celle-ci (jusqu’à la couche la plus profonde la graisse de la peau)
  • Mélanome > 1 mm, ulcéré avec mitose

Les mélanomes présentant de mauvais facteurs pronostics histologiques sont adressés en chirurgie générale pour la reprise opératoire qui se fait cette fois à deux centimètres et sous anesthésie générale.

En plus de cette intervention, une procédure de recherche de ganglion sentinelle est proposée. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion relais du territoire de peau où se trouve le mélanome. Pour exemple, un mélanome situé sur la cuisse  aura un ganglion sentinelle le plus souvent situé au pli de l’aine ; un mélanome localisé sur un bras aura un ganglion sentinelle le plus souvent localisé au creux axillaire.

Le ganglion sentinelle est également analysé afin de déterminer la présence ou non de cellules du mélanome en son sein.

Le pronostic du mélanome métastatique a été révolutionné depuis 2011 par l’arrivée de deux grandes familles de traitements : l’immunothérapie et les thérapies ciblées

  • L’immunothérapie

    L’immunothérapie consiste à aider le système immunitaire à combattre les cellules cancéreuses. Chez une personne souffrant d’un cancer évolué, le système immunitaire est le plus souvent inhibé par la tumeur sous-jacente. Ainsi au lieu de rejeter le cancer, le système immunitaire le tolère.
    Grâce à de nouveaux médicaments, cette tolérance peut être levée. Deux grandes familles d’immunothérapie sont actuellement utilisés pour traiter les patients : les anticorps anti CTLA-4 (ex Ipilimumab) et les anticorps anti PD-1 (ex Pembrolizumab ou Nivolumab).
    Le système immunitaire activé peut alors détruire les cellules cancéreuses et entraîner la stabilisation voire la régression des métastases.
     

  • Les thérapies ciblées

    En 2002, une découverte majeure a été réalisée avec la mise en évidence dans environ la moitié des mélanomes d’une mutation activatrice pour la survie des cellules cancéreuses. La protéine mutée est appelée BRAF et entraine une activation en cascade jusqu’à la multiplication des cellules cancéreuses.

    Six ans après cette découverte (en 2008), un médicament empêchant le fonctionnement anormal de cette protéine mutée a été développé. Ce médicament appelé Vemurafenib appartient à la famille des thérapies ciblées puisqu’il est capable de cibler un fonctionnement anormale d’une protéine essentielle à la survie de la cellule cancéreuse. En 2011, le Vemurafenib a été commercialisé grâce aux résultats d’une étude clinique internationale démontrant le bénéfice de ce médicament par rapport à la chimiothérapie conventionnelle.
    Le Dabrafenib est un autre médicament anti BRAF actuellement commercialisé.
    L’efficacité des anti-BRAF a été améliorée par l’arrivée d’autres médicaments (anti MEK, le Cobimetinib et le Trametinib) intervenant dans la cascade d’activation. Actuellement les anti BRAF sont prescrits le plus en association  avec les anti-MEK.
     

  • Les Essais Cliniques

    Il s’agit d’une option fréquemment proposée dans la prise en charge du mélanome métastatique. Ils permettent à la fois l’évaluation et l’accès à des traitements innovants.
     

  • La radiothérapie externe

    La radiothérapie est parfois utilisée dans le traitement du mélanome métastatique. Ses indications sont multiples, en particulier l’utilisation de la stéréotaxie pour traitement des lésions cérébrales.

Les patients traités pour un mélanome sont soumis à un examen cutané à vie. Le rythme de cette surveillance dépend du stade du mélanome. Pour les mélanomes pris en charge à un stade précoce, la surveillance est exclusivement clinique et est par 6 mois pendant 3 ans puis une fois par an à vie. Pour les mélanomes à des stades plus avancés, l’examen clinique est aidé par la réalisation d’examens radiologiques.