Chimiothérapie Hyperthermique Intra-Péritonéale (CHIP)

La CHIP, acronyme de Chimiothérapie Hyperthermique Intra-Péritonéale est proposée dans le traitement des carcinoses péritonéales. Le concept est le suivant : la maladie visible (maladie macroscopique) est traitée par une chirurgie de cytoréduction puis la maladie invisible à l’œil nu (maladie microscopique) est détruite par la chimiothérapie chauffée placée directement dans la cavité péritonéale.

La CHIP est réalisée au bloc opératoire, juste après le geste de chirurgie. En effet, pour que le traitement soit efficace, il doit avoir lieu avant que les adhérences post-opératoires n’apparaissent. Ces adhérences qui sont consécutives à la chirurgie pourraient sinon piéger des cellules tumorales qui ne seraient pas détruites par le « bain » de chimiothérapie.

La première CHIP a eu lieu en Europe, en 1989, à l’initiative du Pr François-Noël Gilly de l'hôpital Lyon-Sud. Cette activité a été depuis développée par le Pr Olivier Glehen, Chef de Service de Chirurgie Générale de l'hôpital Lyon Sud. En 2017, plus de 1 500 CHIP ont été réalisées et 4 à 5 procédures par semaine sont actuellement programmées par son équipe.

La CHIP peut être proposée à des personnes atteintes de carcinoses péritonéales primitives également appelées maladies rares du péritoine comme le pseudomyxome péritonéal, le mésothéliome péritonéal et le carcinome péritonéal primitif. Elle peut également être proposée à des personnes atteintes de carcinoses péritonéales secondaires d’origine digestive (colorectale, gastrique) ou ovarienne.

Les médecins pratiquant la CHIP font preuve d’une rigueur scientifique qui les pousse à pratiquer des études cliniques. Depuis les années 1989, ils ont ainsi analysé les différents produits de chimiothérapies, leurs concentrations, la qualité de vie des personnes traitées et leur survie en proposant des protocoles de recherche clinique aux patients qu’ils opèrent. Il est possible que ce type d’études vous soit proposé.

Avant l’intervention

La CHIP étant une chirurgie « lourde », elle est multidisciplinaire et implique aussi bien les chirurgiens que les anesthésistes, les oncologues/gastroentérologues, les radiologues et les pathologistes.

A ce titre, la plupart des patients ont bénéficié de plusieurs cures de chimiothérapie. Des examens radiologiques à type de scanner, IRM et/ou PET-scanner peuvent être réalisés après la chimiothérapie et avant la chirurgie. L’objectif étant d’évaluer la « réponse » de la maladie à des produits de chimiothérapie qui seront ensuite utilisés lors de la CHIP.

Une consultation avec l’équipe chirurgicale a systématiquement lieu avant de programmer une date opératoire. Elle permet au médecin d’expliquer les risques et les bénéfices attendus par ce traitement. Elle permet également de réfléchir à la meilleure période pour effectuer cette chirurgie par rapport aux différents cycles de chimiothérapie. Le chirurgien sera peut-être amené à ce moment-là à prescrire une préparation digestive pour nettoyer le colon quelques jours avant l’opération. Il pourra aussi proposer de l’immuno-nutrition à débuter sept jours avant l’hospitalisation pour anticiper la récupération et diminuer le risque de complications post-opératoire.

Une consultation avec l’équipe d’anesthésie est également prévue. Elle permet au médecin anesthésiste de faire le point sur les traitements médicaux de chaque patient et d’anticiper ceux qui seront à arrêter quelques jours avant l’intervention chirurgicale. Le médecin anesthésiste programmera la mise en place d’un PICC-LINE (Cathéter Central Inséré par Voie Périphérique) afin de protéger le capital veineux des patients. Il demandera également une consultation de cardiologie et un bilan sanguin dans la plupart des cas. Il présentera également les différentes techniques à sa disposition pour lutter contre la douleur post-opératoire (péridurale, pompe à morphine…).

L’hospitalisation avant opération peut avoir lieu 48h ou 24h avant. Elle peut cependant être programmée le jour même de la chirurgie dans le cadre du protocole RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie). Dans ce cas précis, les patients seront hospitalisés le matin à l’unité d’accueil du CHLS.

Pendant l’intervention

L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale c’est-à-dire que les patients dorment complètement du début à la fin. Elle a lieu dans un bloc opératoire qui possède des normes très strictes en termes de sécurité et de propreté. Dans la salle est présente la machine de CHIP qui sera utilisée à la fin pour réaliser le bain de chimiothérapie.

Lors de leur arrivée au bloc opératoire, les patients sont allongés sur le dos (décubitus dorsal). Une laparotomie est pratiquée. Il s’agit d’une ouverture de la paroi abdominale qui va du pubis jusqu’au-dessus du nombril. La durée de l’intervention (de plusieurs heures) varie en fonction de chaque patient. Elle est liée à la fois à l’étendue de la maladie et aux antécédents chirurgicaux. Si le patient a déjà été opéré au niveau abdominal, des adhérences ont pu se créer. Elles obligeront le chirurgien à les supprimer pour accéder à la totalité de l’abdomen.

Le chirurgien doit procéder à un examen approfondi de toute la cavité abdominale afin de visualiser l’étendue de la maladie. Une fois qu’il a fait le bilan de cette dernière, il débute l’ablation des organes atteints par la carcinose péritonéale et réalise des péritonectomies pour ôter les parties de péritoines touchées.

Si le tube digestif est atteint, des résections d’estomac, de colon, d’intestin grêle ou de rectum peuvent être nécessaires. Dans ce cas-là, le chirurgien est amené à réaliser une résection suivie d’une anastomose (remise en continuité). Si plusieurs gestes de ce type sont effectués, il peut alors confectionner une iléostomie provisoire (poche provisoire pour le recueil des selles sur l’abdomen). La dérivation des selles va ainsi protéger les sutures en aval.

Une fois la chirurgie terminée, des drains (tuyaux en silicone) sont placés dans l’abdomen à travers la peau. La laparotomie est refermée sur différents plans (plans profonds et superficiels) par des fils ou des agrafes. Un pansement est ensuite mis en place. Les drains sont reliés à la machine de CHIP. En effet, à Lyon-Sud la CHIP est réalisée à ventre fermée. Une autre technique existe cependant, elle est appelée « à ventre ouvert ».

La chimiothérapie est diluée dans plusieurs litres de liquide qui va être chauffé à 42°C. Ce liquide circule ensuite dans l’abdomen du patient pour une durée variant de 30 à 90 minutes en fonction du protocole décidé par l’équipe médicale. Tous les viscères (organes contenus dans la cavité péritonéale) et la paroi de l’abdomen sont ainsi baignés par la chimiothérapie. Les cellules résiduelles invisibles à l’œil nu sont alors exposées à des concentrations élevées de chimiothérapie de manière directe (ce qui n’est pas le cas lorsque l’on utilise la voie intraveineuse).

Une fois la CHIP terminée, les drains sont débranchés de la machine et ôtés. Seuls les drains destinés à évacuer les fluides (sang) sont laissés en place. Le patient est alors muté pour une nuit en service de réanimation.

Après l’intervention

Après la CHIP, le patient est muté en service de réanimation où il reste en moyenne une journée. Il est doucement réveillé et extubé (débranché de la machine qui l’aide à respirer durant l’anesthésie générale). Le lendemain, il est muté à l’USC (Unité de Soins Continus) où il séjournera durant quatre à cinq jours.

La douleur liée à l’intervention peut être importante. C’est la raison pour laquelle les médecins anesthésistes anticipent son traitement en proposant soit une péridurale contrôlée par le patient soit une pompe délivrant de la morphine également gérée par le patient. Par ailleurs, d’autres traitements contre la douleur sont régulièrement mis en place par les infirmières sur prescription des médecins.

A l’USC, le patient est levé rapidement avec l’aide de l’équipe paramédicale afin de limiter les complications post-opératoires liées à un alitement prolongé (risque de phlébite et d’infections respiratoires). Il est invité à marcher à l’aide de la kinésithérapeute du service. Les drains sont enlevés petit à petit en fonction de la quantité de liquide qu’ils donnent.

Après ces quelques jours, le patient regagne le service de chirurgie générale où il termine sa récupération avant de rentrer soit à son domicile soit en maison de repos.

Tout au long du parcours du patient, des précautions sont prises pour limiter les risques. Malheureusement, des problèmes peuvent toujours survenir. Vous trouverez ci-dessous une liste des plus graves complications liées principalement à la chirurgie de cytoréduction.

Pendant l’intervention

Les vaisseaux sanguins sont nombreux dans la paroi abdominale. Ils peuvent être blessés accidentellement et entraîner en conséquence des saignements (hémorragie ou hématome). Les chirurgiens mettent tout en œuvre pour arrêter ces saignements lorsqu’ils apparaissent. En dernier recours, des transfusions peuvent être nécessaires pour compenser ces pertes de sang.

Lorsque des sutures sont pratiquées sur le tube digestif, elles peuvent ne pas cicatriser et entraîner des fistules. Même si elles sont rares, ces manifestations apparaissent 2 à 7 jours après l’opération et peuvent entraîner de la fièvre, des douleurs abdominales, des écoulements anormaux dans les drains. Elles peuvent être traitées soit médicalement (par la mise en place d’antibiotiques et d’autres traitements) soit chirurgicalement.

Après l’intervention

Des abcès (infection) peuvent apparaître sur les cicatrices ou en intra abdominal. Ils sont alors traités par la mise en place d’antibiotiques adaptés, de soins infirmiers locaux, de drainages radiologiques ou de réinterventions chirurgicales.

Le transit intestinal (digestion) peut mettre plusieurs jours à reprendre à cause du geste chirurgical. Les médecins peuvent alors ralentir la reprise alimentaire et prolonger la mise en place de perfusions et le jeun. Si des vomissements interviennent, une sonde peut être posée pour vidanger l’estomac et le mettre au repos.

Le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire est important. En prévention, les médecins prescrivent dès le lendemain de la CHIP des anticoagulants afin de rendre le sang plus fluide, des bas de contention et un lever précoce. Le risque d’apparition de caillots existe cependant. Ils peuvent alors se bloquer soit dans les veines et donner des phlébites des jambes ou des bras ou migrer jusqu’aux poumons et donner des embolies pulmonaires.

Ces risques sont connus par les médecins qui mettent tout en œuvre pour les prévenir grâce à la coopération entre les différentes spécialités médicales (chirurgie, anesthésie, radiologie).