Cancer du péritoine (carcinose péritonéale)

Le péritoine est une fine membrane qui tapisse l'intérieur de l'abdomen et enveloppe les organes digestifs (intestin, estomac, foie…). On parle de carcinose péritonéale lorsque des cellules cancéreuses se sont implantées sur cette membrane, sous forme de petits nodules pouvant être disséminés dans l'abdomen. Elle peut provenir d'un cancer digestif (côlon, estomac, appendice), gynécologique (ovaire) ou d'une tumeur primitive du péritoine.

Carcinoses péritonéales primitives

Ce sont les maladies rares du péritoine comme le pseudomyxome péritonéal (également appelé maladie gélatineuse du péritoine), le mésothéliome péritonéal, le carcinome péritonéal primitif, la léiomyomatose péritonéale disséminée et les tumeurs desmoplastiques à petites cellules. Elles sont très rares et concernent moins de 200 nouvelles personnes par an en France.

Carcinoses péritonéales secondaires

La carcinose péritonéale est, dans ce cas, secondaire à un autre cancer qui a disséminé ses cellules dans la paroi abdominale. Il peut s’agir d’un cancer du côlon ou du rectum (le plus courant), d’un cancer de l’ovaire, d’un cancer de l’estomac, d’un cancer du pancréas ou du sein. Cette évolution est relativement habituelle pour ce type de maladies.

La carcinose péritonéale peut se manifester de différentes manières en fonction de son origine et du moment où elle est découverte. Voici une liste non exhaustive des symptômes les plus courants :

• Une distension progressive de l’abdomen liée à la présence d’ascite fabriquée par les cellules cancéreuses.
• Des douleurs abdominales diffuses.
• Une altération de l’état général avec perte de poids et fatigue.
• Une hernie gênante qui pousse les personnes à consulter un médecin.
• Une occlusion, entraînant des nausées et vomissements.

La carcinose péritonéale peut également être visualisée de manière fortuite sur un bilan radiologique de surveillance d’un cancer du côlon ou de l’estomac par exemple. Des chirurgiens peuvent aussi être amenés à l’observer directement lors d’une autre chirurgie ou d’une exploration par coelioscopie abdominale.

En fonction des symptômes présentés par le patient, différents examens seront prescrits par le médecin. De manière systématique, un scanner va permettre d’évaluer l’étendue de la maladie au niveau abdominal et de voir si d’autres organes « à distance » sont atteints comme le foie et les poumons.

Ce bilan radiologique peut être complété par une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) et/ou un TEP scan (Tomographie par Émission de Positrons) en fonction de l’origine de la carcinose péritonéale.

Dans la plupart des carcinoses péritonéales, le médecin prescrira un bilan endoscopique à la recherche de la tumeur primitive. Ce peut-être une endoscopie haute (gastroscopie pour observer l’œsophage et l’estomac) ou une endoscopie basse (coloscopie pour observer le rectum et le côlon). Des biopsies peuvent alors être effectuées dans le même temps.

Parfois, afin d’appréhender au mieux la dissémination de la maladie et les organes touchés, les médecins proposent une coelioscopie exploratrice afin de visualiser directement la maladie à l’aide d’une caméra insérée dans l’abdomen. En plus de voir la carcinose péritonéale, la coelioscopie exploratrice permet d’obtenir un diagnostic en réalisant des biopsies directement dans la cavité péritonéale. Elle permet également de mieux apprécier l’extension de la carcinose péritonéale que les autres examens et donc de statuer sur les possibilités de chirurgie curative.

Le traitement de la carcinose péritonéale dépend de plusieurs points importants : en premier lieu son origine, son étendue et les possibilités de résection complète des lésions.

Elle nécessite le plus souvent une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir les oncologues (pour la chimiothérapie intraveineuse), les chirurgiens (Chirurgie de cytoréduction et péritonectomies, CHIP, PIPAC).

L’association des différents traitements va permettre soit :

• Une prise en charge curative lorsque la maladie est traitable par une chirurgie de cytoréduction complète spécialisée, qui permet d’enlever toute la maladie « visible ».
• Une prise en charge palliative lorsque la maladie du fait de son origine ou de son extension n’est pas traitable par une chirurgie de cytoréduction complète.

Pour bon nombre de carcinoses péritonéales, la réalisation d’une chimiothérapie par voie intra-veineuse avant et après la chirurgie est nécessaire. Elle est organisée par les oncologues en collaboration avec les chirurgiens.

La chirurgie de cytoréduction et les péritonectomies

Le principe de la chirurgie de cytoréduction (CRS)

La chirurgie de cytoréduction, ou CRS, a pour objectif d'enlever la totalité des lésions visibles dans l'abdomen. Contrairement à une chirurgie classique qui retire une tumeur unique, elle consiste à explorer méthodiquement chaque zone de l'abdomen et du pelvis pour repérer et retirer tous les foyers tumoraux, aussi petits soient-ils. Plus le résultat est complet, meilleures sont les chances de contrôler la maladie.

Les gestes de péritonectomie

Lorsque les nodules recouvrent largement une région du péritoine, celui-ci est retiré dans son ensemble sur la zone atteinte : c'est la péritonectomie. Selon la localisation de la maladie, différents gestes peuvent être associés : péritonectomie du diaphragme, du pelvis, des gouttières pariéto-coliques, retrait du grand épiploon, de la vésicule biliaire, de la rate ou de segments d'intestin si ces organes sont concernés. L'étendue exacte n'est souvent précisée qu'en cours d'intervention, une fois l'abdomen entièrement exploré.
L’intervention est adaptée à chaque patient selon l’étendue de la maladie, son âge et son état général.

La CHIP (chimiohyperthermie intrapéritonéale) est une technique destinée à traiter la maladie microscopique (« invisible ») et qui est associée à la chirurgie de cytoréduction qui enlève la maladie « visible » pour augmenter les chances d’éradication complète de la maladie.

La PIPAC (chimiothérapie intrapéritonéale pressurisée par aérosols) est accessible à l'hôpital Lyon Sud depuis 2016. Elle peut être proposée aux personnes ne pouvant pas bénéficier d’une prise en charge curative. Elle est associée le plus souvent aux chimiothérapies intraveineuses administrées par les oncologues médicaux.