Parcours du patient traité par CAR-T cells

Une centaine de professionnels de l’hôpital Lyon Sud des HCL est impliquée, en lien avec les équipes de l’établissement français du sang (EFS), pour garantir la sécurité, la personnalisation et la qualité du traitement. Chaque étape du parcours du patient mobilise des expertises pointues et une rigueur organisationnelle.

Transcription

Comprendre le parcours de soins par CAR-T cells

[00:00] Dr. Sesques : Je suis le docteur Sesques, hématologue à l'hôpital Lyon Sud.

Dr. Sesques : Savez-vous pourquoi vous venez aujourd'hui ici à Lyon Sud ? Le diagnostic de votre maladie hématologique a été posé. Vous avez reçu une première ligne de traitement, et cette chimiothérapie n'a malheureusement pas fonctionné, nous n'avons pas eu les effets escomptés. La question va donc être de proposer une autre forme d'attaque, une autre forme de contournement de cette cellule tumorale pour aboutir à sa destruction. Pour cela, nous allons utiliser un système, le corps humain, tout simplement.

Pr. Bachy : Bonjour, je m'appelle Emmanuel Bachy, je suis chef de service adjoint dans le service d'hématologie à Lyon Sud. Vous allez être traité par CAR-T cells. Le traitement par CAR-T cells est ce que l'on appelle une immunothérapie. Nous savons que vos cellules immunitaires reconnaissent les cellules cancéreuses, mais malheureusement dans beaucoup de cancers, et dans beaucoup de cancers hématologiques, vos cellules immunitaires passent à côté des cellules cancéreuses sans les détruire. Le traitement par CAR-T cells va donc consister à transformer vos cellules immunitaires avec des modifications génétiques en les prélevant. Puis en les envoyant le plus souvent à l'étranger, soit aux États-Unis, soit en Europe.

Pr. Bachy : Après cette modification, nous réinjecterons les cellules environ 4 à 6 semaines après. Cette modification consiste à leur faire exprimer à la surface une sorte d'épée qui va permettre, une fois qu'elles sont réinjectées, non plus de passer à côté de la cellule tumorale sans la reconnaître, mais de venir la détruire grâce à cette épée qui s'appelle un récepteur antigénique chimérique, d'où le nom CAR en anglais. Une fois que ces cellules seront réinjectées dans votre corps, à peu près 4 à 6 semaines après, elles vont pouvoir détruire la tumeur. C'est pour ça que vous êtes là, nous savons que nous sommes tout à fait dans la bonne indication pour pouvoir effectuer ce traitement.

Pr. Bachy : Alors, en quoi cela va-t-il consister très pratiquement pour vous ? 

La consultation d’éligibilité

[02:36]

Dr. Sesques : La première chose, c'est que là, comme je vous le disais, nous allons reprendre vos antécédents, rediscuter de tout ce parcours, de ce traitement par CAR-T cells. Juste après, vous allez voir notre infirmière de consultation qui vous fera un électrocardiogramme et une petite prise de sang. Ensuite, vous verrez les infirmières de coordination. Ce sont elles qui vont s'assurer de coordonner tout votre parcours et qui seront aussi le lien entre vous, le centre référent et nous, c'est-à-dire les médecins. Une fois que vous serez sorti, ces infirmières vous remettront un petit guide, elles vous montreront en bas le lieu du prélèvement de ces fameux lymphocytes T, qui est une unité juste au-dessous. Vous allez aussi croiser en bas les médecins et les soignants qui s'occupent de ce prélèvement.

Le prélèvement des lymphocytes T (leucaphérèse)

[03:35]

Pr. Bachy : En ce qui concerne ce prélèvement, nous pouvons estimer que cela aura lieu dans les prochains jours, éventuellement la semaine prochaine ou celle d'après. Ce prélèvement est assez court. Soit nous vous hospitalisons la veille afin de nous assurer que tout est bon au niveau des prises de sang, et le prélèvement a lieu le lendemain matin, vous pourrez repartir dans l'après-midi. Soit, nous faisons cela sur un système d'hôpital de jour : vous arrivez le matin, nous faisons le prélèvement et vous repartez l'après-midi. Cette phase s'appelle la leucaphérèse ou la lymphaphérèse.

Marlène Vercasson : Je suis Marlène Vercasson, infirmière de coordination pour le parcours CAR-T cells. Je vais dans un premier temps me connecter à la plateforme du laboratoire, je verrai ainsi les dates disponibles. À partir de là, je me mettrai en lien avec les différents intervenants : le centre d'aphérèse, la banque de thérapie cellulaire et les unités de soins pour pouvoir définir une date et vous remettre un rendez-vous. L'ensemble de cette procédure est bien encadré et vous aurez différents consentements à signer.

Carole Hospital Gustems : Je m'appelle Carole Hospital Gustems et je suis infirmière coordinatrice du parcours CAR-T cells. Le prélèvement des lymphocytes, également appelé leucaphérèse, sera réalisé au centre de soin de l'Établissement Français du Sang. Si vous êtes porteur d'une chambre implantable ou d'un picc line, ils ne pourront pas être utilisés pour le prélèvement. C'est pourquoi les infirmières vous poseront deux voies veineuses sur chaque bras, une pour prélever votre sang et la deuxième pour vous le restituer. Vous serez installé confortablement dans un lit et vous serez relié à une machine qui sélectionnera et triera vos cellules grâce à une technique de centrifugation.

La période d'attente : temps de production

[05:20]

Pr. Bachy : Une fois que ces cellules ont été collectées, elles vont être envoyées dans un laboratoire qui va s'occuper de modifier génétiquement, comme je vous l'ai dit, les lymphocytes pour en faire ces fameuses CAR-T cells. Ce temps de production est assez variable en fonction du type de CAR-T cells, du type de maladie et du type de laboratoire qui s'occupe de modifier ces cellules, ces lymphocytes en CAR-T cells. Cela va varier entre 3 semaines et 4 à 5 semaines en fonction, comme je vous le disais, des indications et du type de CAR-T cells. Bien sûr, pendant ce temps-là, il faudra quand même essayer de contenir la maladie hématologique pour éviter une progression trop importante de cette maladie hématologique. Pour cela, nous serons amenés à faire un petit peu de chimiothérapie ou de l'immunothérapie, voire même des combinaisons immunochimiothérapie, de la thérapie ciblée orale, éventuellement de la radiothérapie, selon encore une fois le type d'indication et le type de maladie hématologique que vous pouvez avoir.

L’injection des CAR-T cells

[06:05]

Pr. Bachy : Tout ce temps de production est passé. Nous allons donc venir vous hospitaliser. Vous allez venir pour à peu près 3 semaines d'hospitalisation, et durant ces 3 semaines, nous aurons dans un premier temps un PET scanner. Ce PET scanner nous servira de base juste avant de commencer ce traitement, afin d'avoir cet examen de référence qui nous permettra ensuite de pouvoir comparer l'efficacité pour le suivi. Effectivement, après, nous pourrons être amenés, en fonction du type de maladie hématologique que vous avez, à effectuer aussi un prélèvement médullaire, un myélogramme, afin de nous assurer de l'efficacité pour la suite du traitement. Une fois que nous avons fait ces examens d'évaluation initiale, nous ferons 3 jours de chimiothérapie.

Dr. Safar : Je suis le docteur Violaine Safar. Quand vous rentrez en hospitalisation pour recevoir les CAR-T cells, nous allons tout d'abord réaliser une lymphodéplétion. C'est-à-dire faire une chimiothérapie afin de permettre aux CAR-T cells d'arriver dans un environnement qui leur est favorable. Puis après ces 3 jours de chimiothérapie et 2 jours de repos, nous avons le 6ème jour la réinjection, la réinfusion de ces CAR-T cells. Cela se fait souvent en fin de matinée, cela se passe très bien puisque ce sont vos propres cellules que l'on réinjecte. Il y a très peu d'effets indésirables au passage de ces cellules.

Dr. Hertz : Docteur Hertz, pharmacien responsable des médicaments de thérapie innovante, donc CAR-T cells. Vos CAR-T cells sont réceptionnées par l'équipe pharmaceutique dans des locaux et des équipements validés et garantissant un haut niveau de sécurité. Le stockage se fait à des températures très très basses, inférieures à -150°C, dans la phase vapeur de l'azote liquide dans des cuves. L'ensemble des étapes du circuit est doublement contrôlé pour vous garantir une sécurité maximale. L'équipe pharmaceutique est spécialisée et formée à la gestion des médicaments de thérapie innovante.

La surveillance post-réinjection et les effets indésirables

[08:05]

Pr. Bachy : Une fois que nous avons réinfusé ces cellules, il faut compter, c'est ce que je vous disais, entre 10 et 15 jours de surveillance. Pourquoi ? Dans les suites d'un traitement par CAR-T cells, on peut voir des effets indésirables qui sont au nombre de quatre. Le premier étant ce qu'on appelle le syndrome de relargage cytokinique ou CRS en anglais. Le second sont d'éventuels troubles neurologiques. Le troisième, des cytopénies, et enfin en dernier lieu, des problèmes infectieux.

Pr. Bachy : Pour ce qui est du syndrome de relargage cytokinique, celui-ci peut survenir le plus fréquemment et le plus précocement dans les suites de la réinfusion. Cela se traduit par de la fièvre qui peut monter assez haut, et on peut avoir des symptômes qui ressemblent très fortement à une infection, et voir dans certains cas, à un mimétisme, une sorte de choc septique. Le deuxième effet indésirable qui peut se voir, qui n'est pas systématique et qui est réversible dans la très grande majorité des cas, sont les troubles neurologiques que l'on va surveiller notamment grâce à une phrase que l'on vous demandera d'écrire quotidiennement. Nous ferons aussi un questionnaire et un examen clinique quotidien.

Dr. Holle : Bonjour, je suis le docteur Florent Holle. Je suis médecin en réanimation aux Hospices Civils de Lyon. Dans une petite proportion de cas, il peut arriver que les complications soient plus sévères et justifient une surveillance plus intensive, ce qui nécessitera de vous transférer en service de réanimation. C'est un service adapté à la surveillance et à la prise en charge de patients dans une situation plus sévère et qui nécessite une surveillance plus rapprochée. Dans ce service, vous pourrez recevoir de la même manière qu'en service d'hématologie la visite de vos proches et de vos familles. Votre prise en charge restera collégiale et pluridisciplinaire en lien avec l'équipe d'hématologie avec laquelle nous avons évidemment l'habitude de travailler de façon très étroite.

Pr. Bachy : Pour ce qui est des deux autres effets indésirables, cela survient plutôt en décalé par rapport au temps d'hospitalisation. Donc d'une part, les cytopénies, c'est-à-dire des taux de globules qui peuvent rester bas dans les suites du traitement avec parfois nécessité de support transfusionnel et de traitement par facteur de croissance dans les suites des traitements. Ces supports transfusionnels et ces traitements pouvant être nécessaires pendant les semaines ou les mois qui suivent le traitement par CAR-T cells. Le dernier effet indésirable sont les problèmes infectieux. Les patients qui ont eu des CAR-T cells restent plus fragiles vis-à-vis des infections, et nous demandons aux patients de rester bien vigilants même à distance du traitement par CAR-T cells par rapport à cette problématique. Notre objectif tout au long de votre parcours et de toute cette hospitalisation sera de les prévenir, de les prendre en charge le plus précocement possible et d'en limiter bien évidemment l'intensité.

Le suivi post-hospitalisation

[10:41]

Pr. Bachy : Quand tout est OK, et cela peut survenir entre, comme je vous le disais, à partir du 10ème jour jusqu'à quand il le faut, et bien nous serons amenés à vous libérer à la maison ou dans un centre de rééducation ou de repos. Une fois que vous serez sorti, il y aura une consultation qui sera effectuée une semaine après pour voir comment vous allez, comment sont les prises de sang, est-ce qu'il y a eu des effets secondaires à la maison ou est-ce que tout est tout à fait rentré dans l'ordre et vous reprenez votre vie comme il faut. Et puis ensuite, nous ferons une réévaluation à 1 mois cette fois-ci avec une imagerie, un PET scanner, un scanner ou bien une évaluation médullaire. Puis par la suite, le suivi consistera en des rendez-vous de consultation à 2 mois, à 3 mois, à 6 mois, à 9 mois et à 12 mois en fonction de votre pathologie et de votre médecin. Il y aura des évaluations qui seront effectuées par imagerie ou des évaluations médullaires selon encore une fois le type de pathologie.

Conclusion sur le parcours patient et le traitement par CAR-T cells

[11:40]

Pr. Bachy : Vous venez de suivre l'ensemble du parcours CAR-T cells qui vous attend. Deux points importants à retenir. Le premier, c'est que ce parcours peut vous sembler complexe de prime abord, mais il faut vraiment savoir que vous serez pris en charge par une très grande équipe composée de plein de personnels différents d'horizons divers qui vont vous accompagner tout au long de ce parcours. Le deuxième point important, c'est que c'est un traitement innovant mais c'est un traitement pour lequel nous avons du recul. Le premier patient dans le service a été traité en 2017. Nous traitons actuellement plus d'une centaine de patients par an dans le service, donc c'est un traitement novateur mais c'est un traitement pour lequel nous avons de l'expérience et du recul. En définitive, clairement, c'est un traitement qui est révolutionnaire dans le monde de l'hématologie, quelle que soit la pathologie, que ce soit le myélome, le lymphome, la leucémie et d'autres. Et c'est clairement une chance pour vous d'y avoir accès à l'heure actuelle. Merci en tout cas de votre confiance, et nous saurons vous accompagner tout le long de ce parcours.