Chirurgie de Ross

Initialement développée en chirurgie cardiaque pédiatrique, la chirurgie de Ross a été progressivement étendue aux adultes jeunes.

Au sein des Hospices Civils de Lyon, cette technique a été développée de longue date par le service de chirurgie cardiaque congénitale, sous l’impulsion du Pr Jean Ninet, puis du Dr Metton et du Pr Henaine.

Depuis les années 2020, la chirurgie de Ross connaît un regain d’intérêt international, porté par des équipes pionnières en France et à l’étranger (Lille, Montréal, New York), notamment chez les patients de moins de 50 ans.

La chirurgie de Ross est une chirurgie à cœur ouvert, réalisée via une sternotomie, sous circulation extracorporelle et arrêt transitoire du cœur.

Elle consiste à utiliser la valve pulmonaire du patient (auto-greffe) pour remplacer la valve aortique lésée.

• La première étape est l’inspection de la valve aortique afin de confirmer que celle-ci n’est pas réparable et doit donc être remplacée.
• Ensuite, la valve pulmonaire est inspectée afin de vérifier qu’elle est de bonne qualité et donc adaptée pour remplacer la valve aortique.
• La valve et la racine de l’aorte sont ensuite retirées.
• La valve pulmonaire est prélevée. En cas de chirurgie de Ross avec inclusion prothétique, elle est cousue à l’intérieur d’un tube synthétique. Elle est ensuite suturée en position aortique.
• Les artères coronaires y sont réimplantées puis la continuité avec l’aorte est rétablie.

Une fois la “voie aortique” remplacée, il convient de remplacer la “voie pulmonaire”. Plusieurs substituts peuvent être utilisés. Au sein de l’aortic center, sont utilisées des “allogreffes ou homogreffes pulmonaires”, qui sont des valves pulmonaires issues de donneurs. Ces donneurs sont, soit des patients donneurs d’organes pour lesquels la valve a été prélevée, soit des patients ayant reçu une greffe cardiaque (la valve pulmonaire est prélevée au moment de la greffe). Il s’agit donc d’une “mini” greffe cardiaque. Néanmoins, aucun “anti-rejets” n’est nécessaire après l’intervention. Cette homogreffe fonctionne habituellement longtemps, en particulier parce que les forces qui s’exercent dessus sont moins importantes que sur les valves aortiques.

A noter que chez les petits enfants, les homogreffes de petite taille sont très rares ainsi la voie pulmonaire est souvent reconstruite avec un tube valvé biologique (tissu animal).

La chirurgie de Ross est destinée aux jeunes patients (<50-60 ans) qui présentent une atteinte non réparable de la valve aortique et chez qui l’implantation d’une prothèse comporte trop de désavantages. En effet, chez ces patients, l’implantation d’une prothèse mécanique nécessite l’utilisation d’anticoagulants de type AVK à vie. Ce traitement a de nombreux désavantages :

• Tout d’abord, il est contraignant. L’efficacité des anticoagulants doit être suivie toute la vie à l’aide de prises de sang régulières.
• De plus, il interdit certaines activités à risque de saignement. Par exemple, certains métiers ou sports entraînant des chocs peuvent induire, à cause des AVK, des hémorragies internes ou externes graves.
• Ces anticoagulants sont également contrindiqués au cours de la grossesse et il est donc impossible de mener une grossesse avec une prothèse mécanique.
• Enfin, même en l’absence d’activité à risque de saignement, les patients traités par AVK sont exposés durant toute la durée du traitement à un risque d’hémorragie spontanée grave (accident vasculaire cérébral, hémorragie digestive…).

Chez les patients jeunes présentant une maladie de la valve aortique ou une atteinte de la racine aortique, le choix du traitement est particulièrement complexe. Dans ce contexte, des techniques alternatives ont été développées afin de proposer des solutions plus physiologiques, s’inscrivant dans une stratégie globale de “life-time management” des maladies de l’aorte et de la valve aortique. Parmi ces techniques, la chirurgie de Ross et la chirurgie d’Ozaki occupent une place particulière.

La chirurgie de Ross permet :

• d’éviter les anticoagulants à vie
• d’obtenir d’excellentes performances hémodynamiques
• de restaurer une physiologie proche du normal
• d’offrir une excellente qualité de vie

Dans des centres spécialisés, les résultats à long terme sont particulièrement favorables chez les patients jeunes.

Chez l’adulte

La chirurgie de Ross est une intervention plus longue et complexe qu’un remplacement valvulaire par prothèse. Néanmoins, lorsqu’elle est pratiquée dans un centre de référence, elle comporte un risque opératoire proche du remplacement valvulaire prothétique, entre 0,3 et 1 %. Sa complexité est contrebalancée par les bénéfices qu’elle apporte à long terme :

La survie à long terme est excellente, superposable à la population générale.

Les études ont montré une meilleure qualité de vie chez les patients opérés avec une chirurgie de Ross par rapport aux patients porteurs d’une prothèse mécanique. Ceci est lié surtout à l’absence de risque de thrombose et par conséquent à l’absence de contraintes et complications liées au traitement anticoagulant.

Néanmoins, le risque de réintervention existe. Depuis la modification technique permettant de stabiliser la valve pulmonaire en position aortique, les réinterventions concernent surtout l’homogreffe pulmonaire. En effet, celle-ci se calcifie doucement et peut nécessiter une intervention, en général au-delà de 20 ans après une chirurgie de Ross. Ces réinterventions sont maintenant largement réalisées par cathétérisme (via une ponction de la veine fémorale).

Chez l’enfant

La chirurgie de Ross comporte l’avantage majeur d’offrir un remplacement de la valve aortique compatible avec la croissance, à l’inverse d’une prothèse mécanique qui elle ne grandit pas et doit être changée une ou plusieurs fois. C’est donc une technique de choix en chirurgie cardiaque pédiatrique.

Néanmoins il s’agit d’une intervention complexe, notamment chez les enfants de moins de 1 an où le risque opératoire est majoré. Aussi, plus l’enfant est petit plus le tube ou l’homogreffe utilisé pour remplacer la valve pulmonaire sera petit et nécessitera d’être changé quelques années plus tard.

Pour toutes ces raisons, nous essayons dans la mesure du possible de différer la chirurgie de Ross en faisant appel à d’autres techniques dites “conservatrices”. Ainsi, les résultats de la chirurgie de Ross en termes de risque opératoire et de réinterventions à long terme s’améliorent avec chaque année “gagnée”.

Tous âges < 18ans confondus, le risque opératoire varie entre 4 et 5 % et le risque de réintervention chirurgicale 15 ans après l’opération se trouve aux alentours des 30 %.