Cancer de l'oesophage

Le cancer de l’œsophage touche chaque année en France 5 200 personnes et représente en fréquence le 3ème cancer digestif derrière le cancer colorectal et le cancer gastrique. Il atteint surtout les hommes.

La grande majorité des cancers de l'œsophage naissent à partir de cellules qui revêtent l’intérieur de l’œsophage. Deux types de cancers sont décrits :

• des cancers dits épidermoïdes (72 à 96 %) souvent liés à la consommation d'alcool et de tabac.
• des adénocarcinomes autres types de cancer (le plus souvent du bas de l’œsophage) en augmentation en Europe et en France (un quart des cas en 2000). Il est favorisé par le surpoids et probablement le tabac. L’adénocarcinome se développe sur une muqueuse gastrique remontant dans l’œsophage, appelée endobrachyœsophage et favorisé par le reflux gastro-œsophagien acide.

L'œsophage est un tube musculo-membraneux vertical d’environ 25 cm de long chez l'adulte. Il assure le transport du bol alimentaire de la cavité buccale à l'estomac.

L'œsophage naît de l'extrémité inférieure du pharynx et descend verticalement en avant de la colonne vertébrale jusqu'à l'estomac.

Il traverse successivement la région cervicale inférieure, en arrière de la trachée, puis le thorax, derrière le coeur et passe entre les poumons. Il franchit ensuite le diaphragme et pénètre dans l'abdomen et se termine dans la partie haute de l'estomac, au niveau du cardia.

Le blocage intermittent d’aliments dans l’œsophage au-dessus de la tumeur, appelé dysphagie, constitue le principal symptôme révélateur du cancer de l’œsophage.

Son évolution est marquée par une aggravation progressive, en passant d’une simple gène au passage d’aliments solides, à un blocage. Elle entraîne une altération de l’état général avec un amaigrissement.

D’autres symptômes peuvent révéler un cancer œsophagien :

• toux à la déglutition (fistule œso-bronchique).
• douleurs derrière le sternum.
• épigastralgie (douleurs dans la zone de l’estomac).
• hématémèse (vomissements de sang)
• dysphonie : envahissement nerveux qui a des répercussions sur les cordes vocales avec modification de la voix.
• des atteintes des ganglions lymphatiques, du foie, des poumons, des os (métastases).

Examens complémentaires

• La fibroscopie œso-gastro-duodénale ou gastroscopie consiste à introduire un appareil avec fibre optique par les narines ou la bouche pour explorer l'œsophage.

Il s'agit actuellement de l’examen de référence pour explorer l’œsophage, l’estomac et le duodénum. Elle permet de mettre en évidence d’éventuelles lésions et de faire des biopsies (prélèvement d’un fragment de tissu pour l’étudier au microscope).

Elle précise le siège de la tumeur, la longueur de la lésion ou la présence d’une complication comme une fistule bronchique.

• Le bilan pré thérapeutique est nécessaire pour rechercher : un état général trop précaire, d’autres maladies, en particulier une cirrhose hépatique, une bronchite chronique, ou toutes situations contre-indiquant la chirurgie ou d’autres traitements.
• Les prises de sang : taux des globules rouges, blancs et des plaquettes, bilan biologique rénal (urée sanguine, créatinémie), bilan du foie (transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de coagulation), ionogramme sanguin.
• L'électrocardiogramme (ECG) et éventuellement l'échocardiographie : élimine une maladie cardiaque et un envahissement tumoral du péricarde.
• La radiographie pulmonaire, les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et la fibroscopie bronchique éliminent un état d’insuffisance respiratoire et un cancer bronchique.
• Consultation otorhinolaryngologique chez le malade aux antécédents de tabagisme et d’alcoolisme : à la recherche d’une tumeur.

En cas d’insuffisance marquée d’un organe et/ou d’un autre cancer, les solutions thérapeutiques en particulier la chirurgie peuvent être modifiées.

Le bilan d'extension

• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien : à la recherche d’extension à distance dans les ganglions lymphatiques et les organes à distance (foie, poumons).
• L'écho endoscopie œsophagienne apprécie l'extension pariétale et locale de la tumeur (tube introduit, sous anesthésie générale, par la bouche combinant une échographie).
• Le transit œsophagien consiste à faire une radiographie de l’œsophage pendant la descente d’un produit radioopaque ce qui permet de dessiner la zone tumorale.

La chirurgie

Une fois le diagnostic effectué, la chirurgie est possible et consiste à enlever la totalité de la tumeur. La chirurgie est contre-indiquée si le malade est trop fragile (insuffisance respiratoire, cardiaque ou autres) ou si la tumeur est trop évoluée. Cette chirurgie est appliquée seule en cas de tumeur peu évoluée ou associée à la radio- chimiothérapie avant la chirurgie. L'œsophagectomie thoracique (intervention de LEWIS-SANTY) se doit d'être la plus large possible avec ascension de l'estomac pour rétablir la continuité. Pour atteindre la partie haute de l’œsophage il faut un abord par le thorax droit en plus de l’ouverture sur l’abdomen. Quand il existe une contre-indication à l'intervention chirurgicale et que la tumeur obstrue l’œsophage, le traitement peut comporter une dilatation de la zone tumorale obstructive, une destruction de la tumeur par utilisation du laser ou du plasma argon, ou la mise en place d'une prothèse œsophagienne sur la zone tumorale. Ces interventions se font par voie naturelle avec un gastroscope en salle d’endoscopie digestive sous anesthésie générale.

La chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à l’injection par un dispositif implantable veineux de produits antitumoraux. Le dispositif veineux est un cathéter dans une grosse veine qui va vers le cœur et qui est branché à une petite chambre implantée sous la peau sous une des clavicules. Dans le cancer de l’œsophage, elle a sa place à différents stades : - dans les cas de métastases viscérales où elle est parfois le traitement exclusif - dans le cas de cancer œsophagien avec une extension locale importante (présence de ganglions lymphatiques envahis autour de la tumeur) le plus souvent associée à la radiothérapie et parfois avant la chirurgie, plus rarement après l’opération chirurgicale La polychimiothérapie (association de deux produits de chimiothérapie ou plus) a une certaine efficacité et une bonne tolérance.

La radiothérapie

Elle est faite le plus souvent en continu pendant 5 à 6 semaines. Elle se déroule sur un rythme de 4 à 5 séances par semaine. Elle est le plus souvent associée à la chimiothérapie pour réduire le volume d’une tumeur avant la chirurgie ou pour un traitement médical exclusif. Elle peut effectivement être proposée avec la chimiothérapie dans les tumeurs avec envahissement ganglionnaire local comme seul traitement (ne nécessitant pas de chirurgie).